幼稚園普通班個(gè)別化教育計(jì)畫

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1、新竹市學(xué)年度幼稚園普通班個(gè)別化教育計(jì)畫班別：（大、中、小班）導(dǎo)師姓名：填表日期：一、學(xué)生基本資料姓名性別□男□女出生年月日民國(guó)年月日身份證字號(hào)目前主要的照顧者障礙證明文件□身心障礙手冊(cè)類別：等級(jí)：□輕□中□重□極重鑑定日期：鑑定醫(yī)院（科別）：□領(lǐng)有發(fā)展遲緩診斷證明書診斷醫(yī)院（科別）：心智科□領(lǐng)有重大傷病卡戶籍地址彰化縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里鄰街（路）段巷弄號(hào)樓之現(xiàn)在住所□1.同戶籍地址□2.目前住所：聯(lián)絡(luò)電話a:夜：手機(jī)：緊急聯(lián)絡(luò)人姓名緊急聯(lián)絡(luò)電話同住的家人姓名稱謂出生年月日教育程度職業(yè)排行：，兄人，姊人，弟人，妹人父母關(guān)係：□同住□分居□離婚□其他家中

2、主要使用語言：國(guó)、臺(tái)語經(jīng)濟(jì)狀況：□富?！跣】怠跗胀ā跚搴彝キh(huán)境：□安靜，□吵雜，□其他：家中成員是否有其他特殊個(gè)案：□無，□有（說明：）發(fā)展史1?爬：□會(huì)爬□不會(huì)爬2?走：歲個(gè)月5?會(huì)說話：歲個(gè)月（/單字/句子/其他：）醫(yī)療史1?疾?。骸跤惺中g(shù)□無手術(shù)□有服藥□無服藥2.復(fù)健：參加的復(fù)健項(xiàng)目請(qǐng)打v，醫(yī)院名稱：□物理治療：□職能治療：□語言治療：□其他：3.聽力□正常□矯正後左耳右耳4.視力□正?！醭C正後左眼右眼氣質(zhì)說明：請(qǐng)就學(xué)生在家的實(shí)際表現(xiàn)勾選適合的項(xiàng)目，共有十一項(xiàng)。1?活動(dòng)量：□活動(dòng)量大□活動(dòng)量適中□活動(dòng)量小2?睡眠：□睡眠時(shí)間規(guī)律□

3、睡眠時(shí)間不固定3?飲食：□飲食定時(shí)□飲食定量□餓了就吃□喜歡就多吃，不喜歡就連一口都不吃4?大便：□沒有固定時(shí)間□固定時(shí)間（白天/晚上）5.陌生反應(yīng)：□害怕陌生人□害怕陌生環(huán)境□拒絕新的食物□拒絕新的玩具□拒絕沒做過的活動(dòng)6.適應(yīng)速度：□適應(yīng)能力快□適應(yīng)能力慢7?情緒反應(yīng)：□愛哭□愛生氣□愛笑或開心&情緒穩(wěn)定：□情緒穩(wěn)定□情緒起伏大9?情緒強(qiáng)度：不高興時(shí)□大哭□小聲哭□反應(yīng)不明顯高興時(shí)□大笑□微笑□反應(yīng)不明顯10.注意力：□容易分心□專心11?堅(jiān)持度：□固執(zhí)□可以接受改變?cè)鰪?qiáng)物〈找出該生最喜歡的事物〉1?原級(jí)增強(qiáng)物：2.次級(jí)增強(qiáng)物：3?社會(huì)

4、性增強(qiáng)物：家庭服務(wù)需求二-測(cè)驗(yàn)診斷紀(jì)錄測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)驗(yàn)結(jié)果施測(cè)日期情緒/人際關(guān)係□熱心助人□活潑熱情□文靜柔順□人緣佳□彬彬有禮□具領(lǐng)導(dǎo)能力□獨(dú)立性強(qiáng)□合群□挫折容忍度高□固執(zhí)□沉默畏縮□缺乏互動(dòng)能力□常被排斥□不合群□依賴心重□情緒不穩(wěn)定□常與人爭(zhēng)執(zhí)□出口成髒*其他觀察紀(jì)錄：溝通能力慣用溝通方式□口語（□國(guó)語□臺(tái)語□客家語□原住民語言□其他）二］非口語（□手語□讀唇□手勢(shì)□書寫□溝通板□其他）□說話流暢□肢體豐富□表情豐富□理解指令口有聽覺接收之困難□無法理解指令□以哭鬧表達(dá)需求□詞彙缺乏□以不當(dāng)動(dòng)作表達(dá)需求□口齒不清□聲調(diào)混淆□畏懼與人溝通

5、*其他觀察紀(jì)錄：生活自理能力盥洗方面□能獨(dú)立完成□需協(xié)助如廁方面□能獨(dú)立完成□需協(xié)助進(jìn)食方面□能獨(dú)立完成□需協(xié)助衣著方面□能獨(dú)立完成□需協(xié)助*其他觀察紀(jì)錄：行動(dòng)能力獨(dú)立行動(dòng)方面□完全獨(dú)立行走□需用#另杖□需用輪椅□需借助其他輔具□完全無法獨(dú)立行走，需協(xié)助精細(xì)動(dòng)作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準(zhǔn)□手眼協(xié)調(diào)不佳，需協(xié)助*其他觀察紀(jì)錄：認(rèn)知能力顏色概念□能指認(rèn)□能說出□無此能力形狀概念□能指認(rèn)□能說出□無此能力數(shù)字概念□能指認(rèn)□能說出□無此能力生活中物品概念□能指認(rèn)□能說出□無此能力學(xué)習(xí)習(xí)慣□動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈□主動(dòng)

6、認(rèn)真□喜愛發(fā)言□缺乏動(dòng)機(jī)□被動(dòng)馬虎□坐立不安□注意力不集中□動(dòng)作笨拙□上課喜歡說話*其他觀察紀(jì)錄：感官功能/健康狀況動(dòng)作：□快速靈敏□普通□緩慢視覺狀況：□良好□不佳聽覺狀況：□良好□不佳□能保持乾淨(jìng)□不常生病□能保護(hù)自我□表達(dá)身體的不適*其他觀察紀(jì)錄：四、障礙狀況對(duì)其上課及生活之影響及調(diào)整內(nèi)容在普通班上課與生活之影響無影嚳（請(qǐng)V）有影響（請(qǐng)說明調(diào)整方式）1?認(rèn)知能力2?感官功能3.行動(dòng)能力4?情緒5.人際關(guān)係6.健康狀況7.生活自理&溝通能力五、輔導(dǎo)教師服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)間學(xué)業(yè)與生活輔導(dǎo)1?作業(yè)調(diào)整：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□作業(yè)減量□電腦打字□口頭

7、報(bào)告□降低難度□錄音回答□其他7.課程與教材調(diào)整□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□降低難度□教材減量□坊間教材□自編教材□其他2?評(píng)量調(diào)整：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□延長(zhǎng)時(shí)間□口語報(bào)讀□看書作答□放大字體□製作點(diǎn)字□口語回答□其他&行為輔導(dǎo)：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□給予增強(qiáng)□賦予任務(wù)□使用計(jì)時(shí)器□讚美優(yōu)良行為□忽略不當(dāng)行為□其他3.座位調(diào)整：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□靠近老師□最前排□小老師旁邊□離門口最遠(yuǎn)□其他9.穿著輔導(dǎo)：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□穿鞋□穿上衣□穿褲子□穿外套□戴帽子□繫皮帶□其他4.輔具提供：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□放大鏡□輪椅□助行器□站立架□調(diào)頻助聽器□

8、溝通板□手杖□其他10.飲食輔導(dǎo)：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□握湯匙□拿筷子□洗餐具□擦桌子□用餐禮儀□其他5.同儕輔導(dǎo)：□否□是（請(qǐng)續(xù)填）□提醒活動(dòng)進(jìn)行□協(xié)助求助□適應(yīng)校園生活□突發(fā)狀