aha冠脈搭橋術(shù)后管理

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1、AHA：冠脈搭橋術(shù)后管理之體重、營(yíng)養(yǎng)、維生素及疫苗-

2、+本章節(jié)重點(diǎn)論述冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）術(shù)后二級(jí)預(yù)防中代謝綜合征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維生素等補(bǔ)充劑和疫苗對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，具體內(nèi)容如下：一、代謝綜合征影響患者預(yù)后代謝綜合征是指包括中心肥胖、高血糖、高血壓、高甘油三酯和低HDL等幾種相關(guān)代謝異常共存的病理狀態(tài)。根據(jù)成人治療方案III的標(biāo)準(zhǔn)，如果患者出現(xiàn)不少于3種上述代謝異常，則可確診代謝綜合征。代謝綜合征可導(dǎo)致患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高2-4倍，且該作用獨(dú)立于糖尿病的影響。有研究報(bào)道代謝綜合征在接受冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）的

3、患者中發(fā)病率高達(dá)50%。接受CABG的患者中，伴有代謝綜合征的患者院內(nèi)死亡率較高。代謝綜合征對(duì)接受CABG的患者有著重要影響，證據(jù)如下：A.有研究收集了5304名接受CABG手術(shù)的連續(xù)患者數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者院內(nèi)死亡率比非代謝綜合征患者高出2.7倍，長(zhǎng)期死亡率也高于非代謝綜合征患者。B.Angeloni等也對(duì)1726名接受CABG的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，結(jié)果顯示，伴有代謝綜合征的患者全因死亡率比非代謝綜合征的患者高出50%。此外，代謝綜合征還會(huì)增加心律失常、腎衰竭和主要不良心血管事件的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。C.CABG

4、術(shù)后，代謝綜合征患者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的2.3倍，可能是由于代謝綜合征患者的C-反應(yīng)蛋白水平較高。這部分患者術(shù)后隱靜脈通暢性降低的風(fēng)險(xiǎn)也較高。治療代謝綜合征的基礎(chǔ)是改變生活方式，包括增加運(yùn)動(dòng)量、改善飲食和減肥。生活方式的改變可以改善代謝綜合征中的各種代謝異常。低碳水化合物飲食可改善高甘油三酯。高蛋白質(zhì)攝入和多食水果、蔬菜和脫脂奶制品可改善血壓。二、肥胖患者建議術(shù)后減肥肥胖是心血管疾病的一大風(fēng)險(xiǎn)因子，一方面可能間接通過(guò)其相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因子（高血壓、血脂異?；蛱悄虿。┥逤AD風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也可能通過(guò)升高游離脂肪酸

5、水平和脂肪組織相關(guān)激素直接誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化。那么減肥是不是能改善CAD患者的臨床結(jié)局呢？1.術(shù)后體重減輕對(duì)臨床結(jié)局影響不明目前還沒(méi)有足夠證據(jù)支持CABG術(shù)后體重減輕有何益處。一些回顧性觀(guān)察研究對(duì)CABG術(shù)后減肥和臨床結(jié)局之間的聯(lián)系進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后體重減輕的患者臨床結(jié)局反而較差。但這些研究都沒(méi)有區(qū)分患者是刻意減肥還是非刻意的體重減輕。患者的體重減輕可能意味著出現(xiàn)了其他并發(fā)癥，包括心衰、癌癥和肺部疾病，或是其他威脅患者生命的疾病。只有一項(xiàng)CR環(huán)境的研究顯示減肥可改善CAD患者的臨床結(jié)局，提示減肥可能對(duì)CAD

6、患者有益。不過(guò)減肥對(duì)血壓、糖尿病和脂質(zhì)管理的益處非常明確，可明顯改善患者的體能和生活質(zhì)量。因此雖然科學(xué)證據(jù)有限，但對(duì)于接受CABG的肥胖患者，一般還是建議他們術(shù)后進(jìn)行減肥的。不過(guò)如何長(zhǎng)期成功地減肥仍舊是臨床的一大難題。2.病情穩(wěn)定患者可考慮外科手術(shù)減肥大多數(shù)研究顯示，前6個(gè)月的減肥成果往往在一年后又會(huì)反彈回來(lái)。藥物減肥的選擇也很有限，因?yàn)镃AD是多種減肥藥物的禁忌癥。目前唯一一個(gè)長(zhǎng)期有效的減肥策略是減肥外科手術(shù)。觀(guān)察性研究顯示，通過(guò)外科手術(shù)減肥后，患者的心臟代謝參數(shù)、生活質(zhì)量和心臟功能都得到了顯著改善。CABG術(shù)后，多

7、數(shù)BMI≥35kg/m2的患者都符合外科減肥手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者應(yīng)考慮接受手術(shù)達(dá)到長(zhǎng)期減肥的效果。在近期未發(fā)生MI且病情穩(wěn)定的CAD患者中，外科減肥手術(shù)安全性較好。通常除了生活方式改變之外，高血壓、糖尿病和脂質(zhì)異常的患者同時(shí)還會(huì)服用藥物進(jìn)行控制。研究顯示，嚴(yán)重肥胖的患者接受外科減肥手術(shù)后，代謝綜合征的發(fā)生率可顯著降低。表指南建議三、均衡營(yíng)養(yǎng)飲食有助于術(shù)后恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)CABG術(shù)后患者的預(yù)后有著重要作用。1.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后檢查發(fā)現(xiàn)，接近20%的患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良可預(yù)測(cè)手術(shù)后的不良事

8、件，包括二次手術(shù)、術(shù)后腎衰竭、通氣支持延長(zhǎng)、升壓藥治療超出11天、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、感染、血培養(yǎng)陽(yáng)性和死亡等。DiMaria-Ghalili對(duì)91名接受CABG的患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期BMI與術(shù)后4-6周時(shí)的BMI水平相比發(fā)生5%的變化。患者自我報(bào)告同一時(shí)期健康程度下降13.8%。平均隨訪(fǎng)19個(gè)月后，較為年長(zhǎng)的患者出院后體重未能恢復(fù)至術(shù)前水平。此外，體重減輕較多的患者術(shù)后更容易再次入院。2.控制卡路里攝入的飲食有助于患者術(shù)后恢復(fù)vanVenrooij等對(duì)100名接受心臟手術(shù)的連續(xù)患者的觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期低蛋白質(zhì)攝入并

9、不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)病率或延長(zhǎng)住院時(shí)間，而圍手術(shù)期高能量飲食會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。Racca及其同事對(duì)50名非糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行了評(píng)估，檢測(cè)患者進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí)和進(jìn)入16日后的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)物水平?；颊呓邮芸刂瓶防飻z入的“標(biāo)準(zhǔn)”心臟飲食，提供15%-20%蛋白質(zhì)、30%脂肪和50%-55%碳水化合物?；颊呓邮?6日的標(biāo)準(zhǔn)飲食