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1、AHA：冠脈搭橋術后管理之體重、營養(yǎng)、維生素及疫苗-
2、+本章節(jié)重點論述冠狀動脈搭橋（CABG）術后二級預防中代謝綜合征、營養(yǎng)狀態(tài)、維生素等補充劑和疫苗對患者術后恢復的影響，具體內容如下：一、代謝綜合征影響患者預后代謝綜合征是指包括中心肥胖、高血糖、高血壓、高甘油三酯和低HDL等幾種相關代謝異常共存的病理狀態(tài)。根據(jù)成人治療方案III的標準，如果患者出現(xiàn)不少于3種上述代謝異常，則可確診代謝綜合征。代謝綜合征可導致患者心血管事件風險升高2-4倍，且該作用獨立于糖尿病的影響。有研究報道代謝綜合征在接受冠狀動脈搭橋（CABG）的患者中發(fā)病率高達50%。接受CA
3、BG的患者中，伴有代謝綜合征的患者院內死亡率較高。代謝綜合征對接受CABG的患者有著重要影響，證據(jù)如下：A.有研究收集了5304名接受CABG手術的連續(xù)患者數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者院內死亡率比非代謝綜合征患者高出2.7倍，長期死亡率也高于非代謝綜合征患者。B.Angeloni等也對1726名接受CABG的患者進行了長期隨訪研究，結果顯示，伴有代謝綜合征的患者全因死亡率比非代謝綜合征的患者高出50%。此外，代謝綜合征還會增加心律失常、腎衰竭和主要不良心血管事件的長期風險。C.CABG術后，代謝綜合征患者發(fā)生AF的風險是其他患者的2.3倍，可能是由
4、于代謝綜合征患者的C-反應蛋白水平較高。這部分患者術后隱靜脈通暢性降低的風險也較高。治療代謝綜合征的基礎是改變生活方式，包括增加運動量、改善飲食和減肥。生活方式的改變可以改善代謝綜合征中的各種代謝異常。低碳水化合物飲食可改善高甘油三酯。高蛋白質攝入和多食水果、蔬菜和脫脂奶制品可改善血壓。二、肥胖患者建議術后減肥肥胖是心血管疾病的一大風險因子，一方面可能間接通過其相關的心血管風險因子（高血壓、血脂異?；蛱悄虿。┥逤AD風險，另一方面也可能通過升高游離脂肪酸水平和脂肪組織相關激素直接誘導動脈粥樣硬化。那么減肥是不是能改善CAD患者的臨床結局呢？1.術后
5、體重減輕對臨床結局影響不明目前還沒有足夠證據(jù)支持CABG術后體重減輕有何益處。一些回顧性觀察研究對CABG術后減肥和臨床結局之間的聯(lián)系進行了評估，結果發(fā)現(xiàn)CABG術后體重減輕的患者臨床結局反而較差。但這些研究都沒有區(qū)分患者是刻意減肥還是非刻意的體重減輕?；颊叩捏w重減輕可能意味著出現(xiàn)了其他并發(fā)癥，包括心衰、癌癥和肺部疾病，或是其他威脅患者生命的疾病。只有一項CR環(huán)境的研究顯示減肥可改善CAD患者的臨床結局，提示減肥可能對CAD患者有益。不過減肥對血壓、糖尿病和脂質管理的益處非常明確，可明顯改善患者的體能和生活質量。因此雖然科學證據(jù)有限，但對于接受CAB
6、G的肥胖患者，一般還是建議他們術后進行減肥的。不過如何長期成功地減肥仍舊是臨床的一大難題。2.病情穩(wěn)定患者可考慮外科手術減肥大多數(shù)研究顯示，前6個月的減肥成果往往在一年后又會反彈回來。藥物減肥的選擇也很有限，因為CAD是多種減肥藥物的禁忌癥。目前唯一一個長期有效的減肥策略是減肥外科手術。觀察性研究顯示，通過外科手術減肥后，患者的心臟代謝參數(shù)、生活質量和心臟功能都得到了顯著改善。CABG術后，多數(shù)BMI≥35kg/m2的患者都符合外科減肥手術的標準，這部分患者應考慮接受手術達到長期減肥的效果。在近期未發(fā)生MI且病情穩(wěn)定的CAD患者中，外科減肥手術安全性
7、較好。通常除了生活方式改變之外，高血壓、糖尿病和脂質異常的患者同時還會服用藥物進行控制。研究顯示，嚴重肥胖的患者接受外科減肥手術后，代謝綜合征的發(fā)生率可顯著降低。表指南建議三、均衡營養(yǎng)飲食有助于術后恢復營養(yǎng)狀態(tài)對CABG術后患者的預后有著重要作用。1.圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)可預測患者預后檢查發(fā)現(xiàn)，接近20%的患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)較差。圍手術期營養(yǎng)不良可預測手術后的不良事件，包括二次手術、術后腎衰竭、通氣支持延長、升壓藥治療超出11天、炎癥反應增強、感染、血培養(yǎng)陽性和死亡等。DiMaria-Ghalili對91名接受CABG的患者觀察發(fā)現(xiàn)，圍手術期BMI與術后
8、4-6周時的BMI水平相比發(fā)生5%的變化?；颊咦晕覉蟾嫱粫r期健康程度下降13.8%。平均隨訪19個月后，較為年長的患者出院后體重未能恢復至術前水平。此外，體重減輕較多的患者術后更容易再次入院。2.控制卡路里攝入的飲食有助于患者術后恢復vanVenrooij等對100名接受心臟手術的連續(xù)患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，圍手術期低蛋白質攝入并不會增加并發(fā)癥的發(fā)病率或延長住院時間，而圍手術期高能量飲食會增加患者的術后并發(fā)癥發(fā)病率。Racca及其同事對50名非糖尿病患者的營養(yǎng)水平進行了評估，檢測患者進入康復機構時和進入16日后的營養(yǎng)標識物水平?；颊呓邮芸刂瓶防飻z入
9、的“標準”心臟飲食，提供15%-20%蛋白質、30%脂肪和50%-55%碳水化合物?；颊呓邮?6日的標準飲食
