暈厥的診斷和鑒別診斷

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1、暈厥的鑒別診斷一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)(T-LOC)，特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過性、自限且完全恢復(fù)一、暈厥的定義二、暈厥的分類1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動脈竇性暈厥不典型暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥二、暈厥病因診斷1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史，青年人多見。2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排

2、尿性暈厥)、運(yùn)動后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重)3、頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊)。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥1發(fā)生在起立動作后2暈厥時記錄到血壓降低3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥的應(yīng)用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足體位性低血壓及直立不耐受綜合征竇房結(jié)功能異常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設(shè)備（起搏器、ICD）功能障礙藥物誘

3、發(fā)的心律失常心律失常性暈厥心律失常性暈厥常見心電圖表現(xiàn)清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩<40次／min反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速非持續(xù)性多形性室性心動過速、長QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主動脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞/肺動脈高壓器質(zhì)性心臟病或心肺疾患血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見，其次為心源性暈厥，住院老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。體位性低血壓致暈厥多見于老年人，<40歲的

4、患者少見。反射性暈厥是年輕人群中最為常見的導(dǎo)致T-LOC的原因；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。鑒別疾病“鎖骨下動脈盜血”是指由于鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞、血流通過椎動脈供應(yīng)上肢血液，上肢劇烈運(yùn)動時，椎動脈不能供應(yīng)雙上肢和腦部血流從而導(dǎo)致TIA。椎動脈系統(tǒng)引起的TIA：可導(dǎo)致LOC，但總有定位體征，通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動失調(diào)和口咽功能失調(diào)。提示診斷的臨床表現(xiàn)癲癇暈厥發(fā)作前癥狀氣味（如怪味）惡心、嘔吐、腹部不適、出冷汗（神經(jīng)介導(dǎo)）、頭暈、視物模糊意識喪失時的表現(xiàn)（目擊者所見）強(qiáng)直陣攣持續(xù)時間較長，

5、發(fā)作開始時伴有意識喪失明確的自動癥如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癲癇發(fā)作）咬舌面色青紫強(qiáng)直陣攣持續(xù)時間較短（<15s），在意識喪失后出現(xiàn)發(fā)作后癥狀意識混亂時間較長肌肉疼痛意識混亂時間較短惡心、嘔吐、面色蒼白（神經(jīng)介導(dǎo)）癲癇與暈厥的鑒別三、診斷病史很重要可疑體位性低血壓，平臥和站立3min后測量上臂血壓陽性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下直立位評價(jià)（臥立位試驗(yàn)）四、輔助檢查心電監(jiān)

6、測(無創(chuàng)和有創(chuàng))心電監(jiān)測心電圖、Holter植入性心電記錄器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。心臟電生理檢查電生理檢查敏感性和特異性不高不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù)明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形。心臟導(dǎo)管檢查對于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常神經(jīng)科檢查腦電圖、視頻腦電圖暈厥患者腦電圖正常，但癲癇患者發(fā)作間期腦電圖也可正常，需要根據(jù)臨床癥狀分析

7、。CT和MRI頸動脈彩超、鎖骨下動脈彩超精神心理評估頸動脈竇按摩（CSM）大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查按摩頸動脈竇導(dǎo)致心臟停搏時間>3S和或收縮壓下降>50時，為頸動脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥(CSS)。整個過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。頸動脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動過程中或運(yùn)動后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動過程中或運(yùn)動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓(2)運(yùn)動過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。不明原因暈厥文獻(xiàn)報(bào)道18%-36%是否需要

8、治療，如何處理？排除心源性暈厥，當(dāng)心臟評估不支持心源性暈厥時，即使原因不明，預(yù)后相對較好長期隨診謝謝放映結(jié)束！敬請各位的批評指導(dǎo)！謝謝觀看