2015年最新下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南

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1、萬方數(shù)據(jù)史堡匡堂銎查!!!j生!旦!!旦筮箜鲞笠!!塑墮型墮型』垡!i坐：』!些!!：!Q!!，y塵：!i：盟!：!!下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組一、概述(一)指南制定的方法本指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織，在2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS339-2011)及2009年學(xué)組編寫的外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)(征求稿)基礎(chǔ)上，參考2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)／美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF／AHA)發(fā)布的相關(guān)指南¨引，結(jié)合中國下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定。(二)定義1．下肢動(dòng)脈硬化閉

2、塞癥(ASO)：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。2．間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，指下肢運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時(shí)間休息后(常少于10rain)疼痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。3．缺血性靜息痛：患肢在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，是下肢ASO引起肢體嚴(yán)重缺血的主要臨床表現(xiàn)之一，預(yù)示肢體存在近期缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)

3、。已有組織壞疽者往往伴有嚴(yán)重的靜息痛。4．嚴(yán)重肢體缺血(CLI)：指患ASO的肢體處于嚴(yán)重缺血階段。典型的臨床表現(xiàn)包括靜息痛(持續(xù)2周以上)、潰瘍、壞疽，踝收縮壓<50mmHg(1mmHg=0．133kPa)或趾收縮壓<30mmHg等。5．糖尿病足：發(fā)生在糖尿病患者的，與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2015．24．004通信作者：王深明，510080廣州，中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，Email：wshenm@mail．sysu．edu．cn．標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范．感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。6．糖

4、尿病下肢缺血：指糖尿病患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的先后，只要同時(shí)存在即可稱為糖尿病性下肢缺血。臨床表現(xiàn)與單純動(dòng)脈硬化性下肢缺血相似，但由于血管鈣化嚴(yán)重及側(cè)支血管形成較差，癥狀與體征可能更嚴(yán)重。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化：前者引起動(dòng)脈狹窄和閉塞：后者使魄管形成堅(jiān)硬的管道。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。7．踝肱指數(shù)(ABI)：指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂(肱動(dòng)脈)收縮壓的比值，通過肢體的節(jié)段性壓力測量獲得，為無損傷動(dòng)脈供血狀態(tài)評(píng)估方法。該比值有助于對(duì)缺血程度的判斷。8．趾肱指數(shù)(TBI)：指足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，與ABI一樣，是評(píng)估

5、下肢缺血程度的常用指標(biāo)。長期糖尿病患者、老年患者和長期透析患者由于血管中膜鈣化，利用ABI常不能有效評(píng)估血管病變程度，可通過測量TBI評(píng)估血管供血狀態(tài)，因?yàn)檫@些患者趾端動(dòng)脈通常鈣化小嚴(yán)重。(三)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢ASO的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病率隨年齡增長而上升，70歲以上人群的發(fā)病率在15％～20％。男性發(fā)病率略高于女性。1．吸煙：吸煙和下肢ASO的發(fā)生明顯相關(guān)。吸煙可以減少運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的間歇性跛行距離，增加外周動(dòng)脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危險(xiǎn)，增加CLI和截肢的危險(xiǎn)。疾病的嚴(yán)重程度和吸煙量呈正相關(guān)。2．糖尿病：糖尿病使本病發(fā)生率增加2～4倍，女性糖尿病患者發(fā)生本病的風(fēng)險(xiǎn)是

6、男性患者的2～3倍。糖尿病患者的糖化血紅蛋白每增加1％，相應(yīng)ASO風(fēng)險(xiǎn)增加26％。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重下肢動(dòng)脈缺血的危險(xiǎn)高于非糖尿病患者，截肢率較之高7～15倍。3．高血壓：高血壓是下肢ASO的主要危險(xiǎn)因子之一，收縮期血壓相關(guān)性更高，危險(xiǎn)性相對(duì)弱于吸煙和糖尿病。萬方數(shù)據(jù)生堡醫(yī)堂苤查!!!!生!旦!!旦箜!!鲞筮絲塑盟型叢塑』￡!i塑：!!堡!!：!!!!：!塵：墅：型!：絲4．高脂血癥：高脂血癥使下肢ASO的患病率增高，出現(xiàn)間歇性跛行的危險(xiǎn)增加。5．高同型半胱氨酸血癥：相對(duì)于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明顯增高。同型半胱氨酸是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約30％的AS

7、O患者存在高同型半胱氨酸血癥。6．慢性腎功能不全：有研究表明慢性腎功能不全與ASO相關(guān)，對(duì)于絕經(jīng)后女性，慢性腎功能不全是ASO的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因素。7．炎性指標(biāo)：動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多種炎性細(xì)胞和因子的慢性炎性反應(yīng)。與同齡無癥狀人群相比，炎性指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白)增高的人群5年后發(fā)展為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的概率明顯增高。二、診斷下肢ASO的診斷必須通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合確立。(一)臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人。大部分早期下肢ASO病例沒有間歇性跛