2015版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南

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1、2015版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南作者：MedSci???來源：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組????發(fā)布時(shí)間：2015-10-4????我要評論(3)??我要投稿分享到：10Tags:??下肢動(dòng)脈硬化??指南??中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組織，在2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS339-2011)及2009年學(xué)組編寫的外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)（征求稿）基礎(chǔ)上，參考2011年歐洲心臟病學(xué)會（ESC)和2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA)發(fā)布的

2、相關(guān)指南，結(jié)合中國下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定。(二）定義1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO):指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變在下肢動(dòng)脈的表現(xiàn)。2.間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，指下肢運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時(shí)間休息后（常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。3.缺血性靜息痛:患肢

3、在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，是下肢ASO引起肢體嚴(yán)重缺血的主要臨床表現(xiàn)之一，預(yù)示肢體存在近期缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。已有組織壞疽者往往伴有嚴(yán)重的靜息痛。4.嚴(yán)重肢體缺血（CLI):指患ASO的肢體處于嚴(yán)重缺血階段。典型的臨床表現(xiàn)包括靜息痛（持續(xù)2周以上）、潰瘍、壞疽，踝收縮壓<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓<30mmHg等。5.糖尿病足：發(fā)生在糖尿病患者的，與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的先后，只要同時(shí)存在即可稱為糖尿病性下肢

4、缺血。臨床表現(xiàn)與單純動(dòng)脈硬化性下肢缺血相似，但由于血管鈣化嚴(yán)重及側(cè)支血管形成較差，癥狀與體征可能更嚴(yán)重。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化:前者引起動(dòng)脈狹窄和閉塞:后者使血管形成堅(jiān)硬的管道。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。7.踝肱指數(shù)（ABI):指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂(肱動(dòng)脈）收縮壓的比值，通過肢體的節(jié)段性壓力測量獲得，為無損傷動(dòng)脈供血狀態(tài)評估方法。該比值有助于對缺血程度的判斷。8.趾肱指數(shù)（TBI):指足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，與ABI—樣，是評估下肢缺血程度的常用指標(biāo)。長期糖尿病患者、老年患者和長期透析患者由于血管中膜鈣化，利用

5、ABI常不能有效評估血管病變程度，可通過測量TBI評估血管供血狀態(tài)，因?yàn)檫@些患者趾端動(dòng)脈通常鈣化不嚴(yán)重。(三）發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢ASO的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病率隨年齡增長而上升，70歲以上人群的發(fā)病率在15%?20%。男性發(fā)病率略高于女性。1.吸煙：吸煙和下肢ASO的發(fā)生明顯相關(guān)。吸煙可以減少運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的間歇性跛行距離，增加外周動(dòng)脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危險(xiǎn)，增加CLI和截肢的危險(xiǎn)。疾病的嚴(yán)重程度和吸煙量呈正相關(guān)。2.糖尿病:糖尿病使本病發(fā)生率增加2?4倍，女性糖尿病患者發(fā)生本病的風(fēng)險(xiǎn)是男性患者的2?3倍。糖尿病患者的糖化血紅蛋白每增加1%，相應(yīng)AS

6、O風(fēng)險(xiǎn)增加26%。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重下肢動(dòng)脈缺血的危險(xiǎn)高于非糖尿病患者，截肢率較之高7?15倍。3.高血壓:高血壓是下肢ASO的主要危險(xiǎn)因子之一，收縮期血壓相關(guān)性更高，危險(xiǎn)性相對弱于吸煙和糖尿病。4.高脂血癥:高脂血癥使下肢ASO的患病率增高，出現(xiàn)間歇性跛行的危險(xiǎn)增加。5.高同型半胱氨酸血癥：相對于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明顯增高。同型半胱氨酸是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血癥。6.慢性腎功能不全:有研究表明慢性腎功能不全與AS0相關(guān)，對于絕經(jīng)后女性，慢性腎功能不全是AS0的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因素。7.炎性指標(biāo)

7、:動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多種炎性細(xì)胞和因子的慢性炎性反應(yīng)。與同齡無癥狀人群相比，炎性指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）增高的人群5年后發(fā)展為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的概率明顯增高。二、診斷下肢AS0的診斷必須通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合確立。(一）臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人。大部分早期下肢ASO病例沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為下肢輕度麻木不適，但是在這部分患者可以檢測到動(dòng)脈功能的異常（如運(yùn)動(dòng)后ABI降低），且心血管缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。下肢ASO的主要癥狀有間歇性跛行、靜息痛等。下肢ASO的體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢

8、動(dòng)脈搏動(dòng)減