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1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡吸煙糖尿病高血壓高脂血癥高同型半胱氨酸血癥慢性腎功能不全炎性指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白)臨床表現(xiàn)癥狀：間歇性跛行、靜息痛等。體征：肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。臨床表現(xiàn)間歇性跛行下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，指下肢運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時(shí)間休息后(常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重下肢缺血：下肢出現(xiàn)缺
2、血性靜息痛、潰瘍、壞疽等癥狀和體征，病程超過2周，嚴(yán)重程度取決于下肢缺血程度、起病時(shí)間以及有無誘發(fā)加重的因素。靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。臨床表現(xiàn)急性下肢缺血：下肢ASO的起病過程一般較緩慢，但當(dāng)其合并急性血栓形成或動(dòng)脈栓塞時(shí)，由下肢體動(dòng)脈灌注突然迅速減少，可出現(xiàn)急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發(fā)生在已有ASO臨床表現(xiàn)的患者，也可發(fā)生在既往無典型癥狀的患者。臨床表現(xiàn)急性下肢缺血：典型表現(xiàn)為“5P”癥狀，疼痛(Pain)蒼白(Pallor)無脈(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感覺異常
3、(Paresthesia)冰冷(poikilothermia)實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)：血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥。2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血紅蛋白。3．尿液常規(guī)：血尿、蛋白尿等。4．腎功能：能否耐受血管外科手術(shù)。5．血脂：LDL增高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關(guān)。輔助檢查踝肱指數(shù)(ABI)：指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂(肱動(dòng)脈)收縮壓的比值，指導(dǎo)對(duì)缺血程度的判斷。正常值為1．00～1．40，0．91—0．99為臨界值。ABI≤0．90可診斷為下肢缺血。CLI時(shí)ABI常<0．40。輔助檢查趾肱指數(shù)(TBI)：足趾
4、動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。長期糖尿病患者、老年患者和長期透析患者由于血管中膜鈣化，利用ABI常不能有效評(píng)估血管病變程度，可通過測量TBI評(píng)估血管供血狀態(tài)，因?yàn)檫@些患者趾端動(dòng)脈通常鈣化不嚴(yán)重。TBI<0．70即可診斷下肢缺血。輔助檢查超聲檢查：了解血管腔及管壁的形態(tài)，診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，測量血流速度，便捷且無損傷。輔助檢查計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影(CTA)：替代DSA的無創(chuàng)性診斷方式。CTA圖像由于動(dòng)脈壁的鈣化影響動(dòng)脈的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想。通過閱讀橫斷面原始圖像，可以提高診斷準(zhǔn)確性。輔助檢查核磁共振動(dòng)脈造影(MR
5、A)MRA也是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。但MRA圖像有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度，體內(nèi)有鐵磁性金屬植入物時(shí)不適合行MRA。輔助檢查數(shù)字減影血管造影(DSA)：DSA可以準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著CTA和MRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單獨(dú)用于診斷。在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>40歲；(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；(3)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；(4)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱
6、或消失；(5)ABI≤0．9；(6)彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)一步行MRA、CTA、DSA等檢查。下肢ASO的嚴(yán)重程度分期Fontaine分期Rutherford分期治療針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療戒煙降脂控制血糖控制血壓抗血小板和抗凝治療間歇性跛行的治療運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活能力每次步行30～45min，每周
7、至少3次，至少持續(xù)12周。間歇性跛行的治療藥物治療：西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）前列地爾(前列腺素類藥物)沙格雷酯：（5-羥色胺受體拮抗藥）間歇性跛行的治療血運(yùn)重建：1、腔內(nèi)治療：包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)、支架植入、斑塊切除術(shù)、激光成形術(shù)、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。相對(duì)手術(shù)而言，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且如果治療失敗還可以改用開放手術(shù)治療。間歇性跛行的治療血運(yùn)重建2、手術(shù)治療：適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受。手
8、術(shù)方式：通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供?？蛇x用人工合成材料、自體靜脈或采用復(fù)合手術(shù)(聯(lián)合腔內(nèi)治療)的方法分別改善流入道或流出道。嚴(yán)重下肢缺血和保 肢治療
