淿談紅斑性狼瘡與懷孕期的處理

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1、淺談紅斑性狼瘡與懷孕期的處理[發(fā)表醫(yī)師]:張君堯醫(yī)師(婦產(chǎn)科)[發(fā)布日期]:2004/8/26紅斑性狼瘡屬於一種好發(fā)於年青婦女的自體免疫性疾病。所謂自體免疫性疾病，就是患者體內(nèi)會製造免疫細(xì)胞或是抗體來對抗自己的器官或是細(xì)胞。臨床上比較常見的自體免疫性疾病除了有全身性紅斑狼瘡之外、還有類風(fēng)溼性關(guān)節(jié)炎、全身性硬化癥(硬皮病)、多發(fā)性硬化、重癥肌無力和其他的血管炎徵候群等。本篇僅就全身性紅斑狼瘡在臨床上的一些表徵作個簡單的介紹。全身性紅斑狼瘡(SLE)全身性紅斑狼瘡好發(fā)於生育期的婦女，其盛行率約1/500到1/1000，是屬於結(jié)締組織疾病的一種。其致病的原因還不明確，但是

2、與患者的基因、環(huán)境和性賀爾蒙等皆有相關(guān)。臨床上80%的患者會在皮膚表面出現(xiàn)紅斑(malarrash)、或是盤狀的病灶、甚至禿髮。同時對光線產(chǎn)生敏感(photosensitivity)。90%的患者會有關(guān)節(jié)痛合併關(guān)節(jié)炎的癥狀。50%的患者會引發(fā)腎炎或是神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀。在實(shí)驗(yàn)診斷方面，於90%患者的體內(nèi)可以測出抗核抗體的上升(antinuclearantibodies)，其中又以anti-dsDNA為多數(shù)(又可被細(xì)分為anti-RPN、anti-SM、anti-SSA(Ro)、和anti-SSB(La)等)。此外在30-60%的患者體內(nèi)也可同時被測出含有抗組織蛋白抗

3、體(antihistone)的存在，尤其是在屬於因藥物引發(fā)的全身性紅斑狼瘡的患者，更可高達(dá)90%的偵測率。因此對於這方面的診斷有很大的助益。一般患者須符合以下至少四個臨床的表徵才會被認(rèn)為患有全身性紅斑狼瘡：面頰紅疹(malarrash)形蝴蝶狀盤狀紅疹(discoidrash)對光敏感(photosensitivity)口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)在至少兩處的末稍關(guān)節(jié)漿膜炎(serosities)，可以肋膜炎或是心包膜炎腎炎或腎功能異常(尿蛋白>0.5g/day)神經(jīng)系統(tǒng)異常，癲癇或是精神病血液異常：有溶血性貧血、低白血球(<4000/㎜)、低淋巴球(<1500/㎜)、或是

4、低血小板免疫系統(tǒng)異?？购丝贵w的異常上升過去的觀念認(rèn)為懷孕會使紅斑性狼瘡惡化，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，主導(dǎo)懷孕期間病情的發(fā)展是以受孕時紅斑性狼瘡的活躍性為首要因素。如對於紅斑性狼瘡已緩解的患者而言，在懷孕期間僅有約25%會惡化。但是對處於活躍期的紅斑性狼瘡的患者而言，此時受孕會有1/3的人其病情會惡化。若因而造成死亡，主要的原因大多是因?yàn)橐l(fā)肺部出血或是狼瘡性肺炎。幸好大部份處於活躍期的紅斑性狼瘡的患者，在懷孕結(jié)束後病情都會好轉(zhuǎn)。不過醫(yī)師通常都會建議處於活躍期的患者暫時不要受孕，最理想的時機(jī)是在病況平穩(wěn)後的5到7個月再行計劃懷孕。所以只要患者的病情能夠得以緩解和掌控，往

5、後受孕的機(jī)會仍然很大。紅斑性狼瘡的患者不論是在發(fā)病前或是發(fā)病期間，其受孕的機(jī)率與一般人一樣。不過在病情較為嚴(yán)重者，或是在接受密集治療的患者，其受孕的能力難免會下降。例如正在長期服用類固醇者，或是有合併腎功能不足在接受治療者，或是正在接受細(xì)胞毒劑治療的患者，這些婦女通常會出現(xiàn)不排卵或是卵巢功能衰竭的現(xiàn)象。所以在病情比較複雜的期間，其受孕的機(jī)率勢必受到某些程度上的影響。隨著醫(yī)療的進(jìn)步，胎兒的存活率也有顯著的改善。從早期50%的流產(chǎn)率、35%的死產(chǎn)率、和25%的早產(chǎn)率，已分別下降到18%、13%、和20%。此外，胎兒成長遲滯和妊娠高血壓也都受到有效的控制和改善。研究顯示，

6、如果可以將母體血清中的肌氨酸(Creatine)濃度控制在小於130μmole/L，肌氨酸肝的排除率(CCr)大於50ml/min，及蛋白尿小於3gm/day，病情就屬於穩(wěn)定型，妊娠的預(yù)後良好。但是，如果患者的血清中測出抗磷脂質(zhì)抗體(Anti-phospholipidantibody/APA)的存在，在沒有治療的情況下，其活產(chǎn)率不及一成。因?yàn)樵谝贿B串的機(jī)制下，血管內(nèi)皮細(xì)胞對抗血小板的合成會受到抑制而引發(fā)血栓癥。這與高比例的妊娠失敗有著密不可分的關(guān)係，因?yàn)檫@些妊娠失敗的案例都出現(xiàn)蛻膜血管病變和胎盤梗塞的現(xiàn)象。目前可以用酵素免疫法測得患者血液中自體免疫抗體的變化。研究報

7、告指出，利用酵素免疫法可以有效的預(yù)測紅斑性狼瘡的懷孕婦女是否會發(fā)生胎兒窘迫或是胎死腹中，以及血管內(nèi)血栓和血小板過低等合併癥。因此在嘗試使用藥物來降低APA活性的同時，可以追蹤這類的免疫抗體在血中的濃度，用以預(yù)測治療的效果。母體的自體免疫抗體一旦經(jīng)由胎盤進(jìn)入胎兒的血液?環(huán)中，就會引發(fā)新生兒狼瘡癥候群。這會造成胎兒在血液、心臟、和皮膚方面的異常。在血液方面可能會出現(xiàn)血小板或白血球過低癥，以及溶血性貧血。不過這些都是屬於暫時性的，一般會在6至12個月內(nèi)消失。在皮膚方面的表徵，是在胎兒出生時，以出現(xiàn)環(huán)狀或是盤狀的紅疹為主(亞急性表皮紅斑狼瘡)。多數(shù)的皮膚癥狀也一樣會在6