的醫(yī)院評審基本思路與要求

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1、新的醫(yī)院評審基本思路與要求李世忠醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調(diào)職能部門的重要作用強調(diào)改進工作的過程痕跡強調(diào)合作與協(xié)同的重要性強調(diào)工作的持續(xù)改進轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進的理念。避免突擊式評審，

2、構(gòu)建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。新的評價策略與理念追蹤方法學(xué)評價是專家以病人和評價者的雙重身份，采用對病人經(jīng)歷逆向追蹤，對服務(wù)流程、診療質(zhì)量和醫(yī)院管理系統(tǒng)進行多元評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題。根本原因分析是采取追蹤溯源的方式，逐步找出問題的根本原因，評價醫(yī)院對所找出問題根本原因的解決辦法與可行的根本性解決方案

3、。失效模式效果分析是采取預(yù)見性的方式，對醫(yī)院所開展的醫(yī)療技術(shù)，進行醫(yī)療風(fēng)險分析（實際診療效果，想要達到的效果，可能產(chǎn)生的失效結(jié)果），評價醫(yī)院所制訂的控制風(fēng)險計劃，及各環(huán)節(jié)管理點的檢查、檢驗、改進的結(jié)果。根本原因分析法（RCA）三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任、制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃、避免類似事件再次發(fā)生；主要圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？根本原因的發(fā)掘？要回答三個問題：第一，當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?第二，當(dāng)這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？第三，當(dāng)原因糾正或

4、排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問：是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會發(fā)生這些事情？做錯了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。根本原因分析的目標(biāo)1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的事情，也不是單獨一個部門能夠解決的，而是與多個部門有關(guān)。2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計的合理性和嚴(yán)密性。3

5、、事件的解決要依賴于資源的調(diào)配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財力。根本原因提示主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2.現(xiàn)場核查所需要提供的；3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；時限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；3.補以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。查閱資料查閱資料主要關(guān)注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）6.4.5：職業(yè)安全防護與傷害管理【C】預(yù)案、緊急處理程序、措施、監(jiān)測制度、管

6、理部門【B】健康檔案、監(jiān)測記錄【A】職能部門履職、根本原因分析、評價與改進2、統(tǒng)一性（回答：如何做）第二章、七（投訴管理）2.7.1.1(統(tǒng)一受理）--2.7.1.2(統(tǒng)一處理）--2.7.2.1(統(tǒng)一告知）--2.7.3.1(統(tǒng)一改進）--2.7.4.1（統(tǒng)一培訓(xùn)）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進）4.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進【C】有方案、指標(biāo)、考核體系【B】考核反饋，分析改進【A】數(shù)據(jù)、趨勢圖說明以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度

7、、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作跟蹤核實1、醫(yī)療護理工作規(guī)章制度是否落實；2、醫(yī)療護理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險；4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風(fēng)險。跟蹤核實的重點病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護理持續(xù)質(zhì)量改進跟蹤核實的形式主要形式：1.醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理【A】:從醫(yī)院提供的

8、案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預(yù)案，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，及效果評價。2.從職能部門的檢