醫(yī)療質(zhì)量評價(要的) 3

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1、評價指標(biāo)評價要點(diǎn)評價方法得分科室服務(wù)1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2、病房急診綠色通道管理3、住院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理4、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理5、科室保障患者的合法權(quán)益1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理檔案完整2、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，資料完整1、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的服務(wù)流程2、醫(yī)務(wù)人員熟悉其搶救流程和職責(zé)3、重點(diǎn)病種搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及搶救措施1、病人入住病房時管理2、對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病人評估、知情同意告知3、對患者的隨訪和健康教育有記錄并完全1、提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息2、對基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外事先征得參

2、?；颊叩闹橥?、病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險授權(quán)知情同意特殊處置知情同意2、手術(shù)、麻醉、耗材、血液制品使用知情同意患者安全1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1、重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）條形碼使用2、診療活動（標(biāo)本采集、輸血、手術(shù)）中查對3、轉(zhuǎn)科交接查對1、醫(yī)囑執(zhí)行流程2、醫(yī)囑澄清流程3、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程4、危急值處置流程及處置1、擇期手術(shù)的各項檢查與與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑2、患者送達(dá)手術(shù)室前、手術(shù)部位標(biāo)識（雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面），

3、標(biāo)識方法正確3、手術(shù)安全核查完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、質(zhì)量與安全管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、有健全的質(zhì)量管理小組體系和職責(zé)2、各小組由履行職責(zé)工作記錄（檢查、分析、評價及改進(jìn)）及落實1、科室有醫(yī)療質(zhì)量管理措施、考核辦法及標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行到位2、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者、圍手術(shù)期、輸血、藥事、有創(chuàng)操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)及措施3、質(zhì)量管理措施及時修訂4、本專業(yè)臨床技術(shù)操作常規(guī)與臨床指南及時更新，并3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑與單病種管理與持續(xù)改進(jìn)5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)且熟悉掌握，1、“三基”“三嚴(yán)”定期培訓(xùn)及考核制度、記錄，合格率100%2、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案、流程、預(yù)

4、案，包括風(fēng)險識別、評估、分析、處理及監(jiān)控?？剖覍T工醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案培訓(xùn)、預(yù)警通告情況記錄3、對“患者安全目標(biāo)”培訓(xùn)及考核記錄4、科室對員工質(zhì)量管理方法培訓(xùn)記錄5、年度質(zhì)量管理與安全目標(biāo)教育培訓(xùn)計劃6、科室質(zhì)量控制、安全管理數(shù)據(jù)（除常規(guī)數(shù)據(jù)，還包括合理使用抗生素、合理使用血液和血液制品、圍手術(shù)期、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷、患者滿意度等）統(tǒng)計及分析1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)管理制度與流程知曉2、高風(fēng)險技術(shù)項目動態(tài)管理，管理檔案完整3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案培訓(xùn)及知曉（抽查2—3名醫(yī)務(wù)人員）4、新技術(shù)、新項目管理（查看措施、風(fēng)險預(yù)案及安全、質(zhì)

5、量、療效、經(jīng)濟(jì)性全程追蹤與隨訪）5、科研項目管理措施，知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書6、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療授權(quán)管理，對資格考評，無越級手術(shù)或擅自開展手術(shù)1、有臨床路徑與單病種管理小組和職責(zé)，納入規(guī)范臨床診療行為，管理員為副高職稱醫(yī)師擔(dān)任2、科室臨床路徑培訓(xùn)記錄，臨床路徑開展有資料收集、總結(jié)、分析及改進(jìn)措施，入組率（≥50%）和完成率（≥70%）符合要求，并滿足單病種監(jiān)測管理3、及時調(diào)整病種4、臨床路徑依從性監(jiān)控，滿意度（醫(yī)務(wù)人員和患者）調(diào)查，有分析與改進(jìn)和成效1、由高級職稱醫(yī)師對患者評估，評估為診療方案提供依據(jù)2、臨床檢查有適宜性，定期評價3、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物相關(guān)措

6、施，定期評估4、對腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、腫瘤化療藥物規(guī)范管理，定期評估5、有科室住院診療活動監(jiān)督管理制度，實施有記錄6、對他科會診質(zhì)量有質(zhì)量監(jiān)管7、對住院超過30天患者有評價，整改優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)和流程8、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)有分析、評價，有針對性改進(jìn)措施，使之為正向變化趨勢，包括重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、患者安全類指標(biāo)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量指標(biāo)1、有縮短平均住院日措施，并達(dá)到控制目標(biāo)科室管理1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、科室質(zhì)量與安全小組工作有效3．建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。4．醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守

7、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。5.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。6.建立衛(wèi)生專業(yè)技人員梯隊建設(shè)制度．繼續(xù)教育制度并組織實施。1．無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2．所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。3．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4．無虛假、違法醫(yī)療廣告。5，衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6．醫(yī)師與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。1、醫(yī)療與安全質(zhì)量小組組成及職責(zé)2、有本科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作