人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)一、概述（一）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展人工置換術(shù)技術(shù)起步于20世紀(jì)40年代，主要用于因外傷、腫瘤、骨病的引起的關(guān)節(jié)損傷、破壞、畸形等，你減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能。人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上應(yīng)用最為普及。自20世紀(jì)60年代初Charnley提出低摩擦關(guān)節(jié)置換概念以來(lái)，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛開展，手術(shù)技術(shù)日漸完善，已成為治療嚴(yán)，髖關(guān)節(jié)疾病的可靠而有效的治療方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步稍晚，隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)置不斷完善，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)效果肯定。近年來(lái)，

2、隨著人工關(guān)節(jié)假體的材料、設(shè)計(jì)不斷更新以及生物力學(xué)研究的不斷深入，人工肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)置換怎么不在臨床開展。在我國(guó)，人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展比較成熟，而對(duì)于肩、肘、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)，無(wú)論是開展單位的數(shù)量還是手術(shù)例數(shù)及技術(shù)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比均存在較明顯的差距。（二）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）1、適應(yīng)癥及禁忌癥THA主要用于治療髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折（老年、頭下型、骨不連）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖部腫瘤、髖關(guān)節(jié)重建失敗導(dǎo)等。手術(shù)禁忌癥有：全身狀況差，不能耐受手術(shù)；嚴(yán)重的全身疾病如帕金

3、森、腦癱、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病、活動(dòng)性感染等。手術(shù)入路分別有前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，各有優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)技術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇，但對(duì)術(shù)后康復(fù)的治療師及護(hù)士而言須對(duì)此有所了解，并根據(jù)不同術(shù)式采取適當(dāng)體位和訓(xùn)練方法，以避免關(guān)節(jié)脫位。2、人工髖關(guān)節(jié)假體多數(shù)是由光滑的鈷合金頭與高強(qiáng)度的超高分子聚乙烯臼杯相結(jié)合，近來(lái)生物陶瓷臼杯應(yīng)用于臨床以減少潛在的因摩非骨水泥固定型及混合固定型，各家評(píng)價(jià)不一。多數(shù)人認(rèn)為骨水泥固定型適用于高齡合并骨質(zhì)疏松病人，非骨水泥固定型假體表面多孔，能依靠骨組織反映生長(zhǎng)能力，使骨與假體間形成緊密的生物固定，尤其適用

4、于年輕人。（三）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）1、適應(yīng)癥及禁忌癥TKA主要用于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)廣泛破壞所導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形和功能障礙，且經(jīng)保守治療無(wú)效者。手術(shù)禁忌癥包括：全身或局部關(guān)節(jié)的活動(dòng)性感染；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位；嚴(yán)重肥胖、手術(shù)耐受力差；嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（大于60°）；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。2、手術(shù)方式TKA手術(shù)入路常用前正中和髕旁切口。脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、股骨踝的前后面及髕后關(guān)節(jié)面均需截骨，切除前交叉韌帶以便更清楚顯露關(guān)節(jié)。如果后交叉韌帶被骨贅嚴(yán)重?fù)p傷或術(shù)者打算實(shí)施非保留后交叉韌

5、帶型（PCS）手術(shù)，可將后交叉韌帶切除。內(nèi)外側(cè)副韌帶必須保留一保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。二、主要功能障礙1、疼痛早期的疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，后期可因術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)時(shí)的部分?jǐn)伩s的肌肉臂伸展而出現(xiàn)疼痛，也可能因焦慮所致肌緊張和疼痛加??；另外，局部腫脹、壓迫、感染和血栓性靜脈炎的發(fā)生也會(huì)引起疼痛。TKA別人可能比THA病人的疼痛更劇烈、時(shí)間更長(zhǎng)。一般典型的TKA病人術(shù)后中等疼痛至少24-48小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。TKA術(shù)后病人常因疼痛而保護(hù)性屈曲膝關(guān)節(jié)，從而對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善帶來(lái)困難。2、關(guān)節(jié)攣縮多為屈曲攣縮，常因體位不當(dāng)或未

6、行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)使得關(guān)節(jié)不能有效伸展，長(zhǎng)期處于屈曲狀態(tài)所致，特別是術(shù)前即有關(guān)節(jié)攣縮者術(shù)后更易發(fā)生。3、感染發(fā)生率為3%-5%，發(fā)生感染的原因可能有一下幾點(diǎn)：1）血源性感染：術(shù)前和術(shù)后存在其他部位的感染灶（牙齦炎、扁桃體炎等）；2）術(shù)中污染：植入物未嚴(yán)格消毒滅菌、手術(shù)區(qū)污染等；3）術(shù)后傷口引流管引流不暢，治療護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則；4）傷口脂肪液；5）手術(shù)和麻醉可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，手術(shù)后一周內(nèi)白細(xì)胞功能下降，假體上磨損下來(lái)的碎片特別是鈷、鉻等合金損害機(jī)體的防御機(jī)制，骨水泥單體釋放影響細(xì)胞的吞噬作用，也

7、可造成感染。4、神經(jīng)損傷THA術(shù)后病人神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.08%-3.7%，表現(xiàn)為患肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，膝及足背伸展無(wú)力。其原因有：1）手術(shù)中牽拉傷、電凝造成的灼傷、骨水泥固化過(guò)程中的灼傷；2）術(shù)中拉鉤不當(dāng)或術(shù)后血腫我形成引起的壓迫性損傷；3）缺血、低血壓、全身血容量減少使坐骨神經(jīng)的血液供應(yīng)減少導(dǎo)致缺血性損傷。TKA術(shù)后病人腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率約為0.3%-0.4%，表現(xiàn)為，小腿后側(cè)麻木，足趾背伸肌力下降。多發(fā)生于下肢過(guò)度牽拉或延長(zhǎng)，其次因局部石膏和血腫壓迫或體位不當(dāng)造成腓骨小頭受壓所致。5、深靜脈血栓形成（DVT

8、）由于術(shù)中出血、血液成分的改變時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，而術(shù)后臥床制動(dòng)是血液流速度減慢，若同時(shí)合并靜脈壁損傷，促使凝血激活酶的形成和血小板的聚集，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓容易形成。護(hù)理中，需密切觀察病人術(shù)側(cè)肢體有無(wú)腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙，以便盡早發(fā)現(xiàn)DVT。據(jù)報(bào)導(dǎo)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT總發(fā)生率為47.1%。THA術(shù)后DVT發(fā)生率為40%，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至