外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷

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1、外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷-最佳行醫(yī)與醫(yī)療法律保護(hù)方略“無論是什么原因(如與麻醉、外科手術(shù)或病人相關(guān)的)，外周神經(jīng)阻滯(PNBs)導(dǎo)致嚴(yán)重或永久神經(jīng)損傷的風(fēng)險極低。操作固有的風(fēng)險,術(shù)前應(yīng)該明確地與患者講明。事實上,將這種現(xiàn)象定義為術(shù)后神經(jīng)癥狀(PONS)或圍術(shù)期神經(jīng)損傷(PNI)可能會更有助于術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化。盡管最近法國的一項多中心網(wǎng)絡(luò)調(diào)查結(jié)果顯示：在病人出院時，超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)損傷率很低，僅為0.0037%。但神經(jīng)永久損傷，定義為手術(shù)操作后神經(jīng)異常持續(xù)12個月或以上，其發(fā)生率一直維持在0.029%到0.2%之間?！?009年在澳大利亞和新西蘭進(jìn)行的

2、一項涉及7000多例外周神經(jīng)阻滯的前瞻性病例分析顯示：確診術(shù)后神經(jīng)癥狀后,　其發(fā)生原因與麻醉無關(guān)的可能性是與神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)的9倍多。從另一方面來說,骨科和麻醉文獻(xiàn)中記載,不管有沒有聯(lián)合區(qū)域阻滯，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生率高得驚人。在術(shù)后第一周內(nèi)的PONs發(fā)生率高達(dá)16%至30%，這些病例大多數(shù)涉及輕微感覺異常和感覺遲鈍。僅僅在全麻下行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時圍術(shù)期神經(jīng)損傷發(fā)生率為4%，提示外科手術(shù)本身是一個固有的獨立風(fēng)險因素。盡管外科技術(shù)在不斷進(jìn)步，但隨著時間的推移這個神經(jīng)并發(fā)癥數(shù)據(jù)并沒有明顯變化。來自美國梅奧診所1993年到2007年的最新臨床數(shù)據(jù)庫資料顯示：

3、全麻中圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為3.7%。與此相反，接受了單次注射的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(ISB)的患者圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為1.7%。接受ISB的患者顯著降低了PNI的機(jī)率（比值比為0.47）。在本研究中患者的性別和手術(shù)時間的長短與PNI風(fēng)險無關(guān)。超過97%的PNI患者在手術(shù)操作后的兩年半內(nèi)完全或部分恢復(fù)，其中71%患者完全恢復(fù)。值得注意的是，在接受ISB的聯(lián)合麻醉患者與僅僅接受全身麻醉的患者之間，PNI的整體恢復(fù)狀況沒有差別。并非所有手術(shù)的PNI發(fā)病率相同，除了外周神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉的影響外，這種神經(jīng)損傷率的差異可能是由于不同手術(shù)的特定風(fēng)險所致。同一醫(yī)院的三類病種數(shù)據(jù)庫

4、資料顯示PNI的發(fā)生率分別為：全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后2.2%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.79%，及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.72%(如圖)。下列各種手術(shù)操作后的神經(jīng)損傷發(fā)生率：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)：無論是否有外周神經(jīng)區(qū)域阻滯，術(shù)后7天：16%~30%全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：2.2%單次注射的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：1.7%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：0.79%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：0.72%出院時超聲引導(dǎo)下的腋神經(jīng)阻滯：0.0037%.在上述手術(shù)中，區(qū)域麻醉并非導(dǎo)致PNI的獨立危險因素；事實上，在全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，采用區(qū)域麻醉反而降低了PNI的風(fēng)險。降低醫(yī)療訴訟風(fēng)險的策略：在準(zhǔn)備做神經(jīng)阻滯之前，特別是對既往有神經(jīng)損傷

5、的病人，我建議重點采集患者即將接受神經(jīng)阻滯肢體的既往史和現(xiàn)病史，確定該患肢是否存在感覺異常、感覺遲鈍、或者疼痛。這也將有助于進(jìn)行一個快速、有針對性的感覺和運(yùn)動神經(jīng)功能檢查。許多患者既往即存在病變；不幸的是，直到術(shù)后我們才開始留心和意識到這些病變的存在。在阻滯過程中應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，以防局麻藥注射期間掩蓋了感覺異常、感覺遲鈍、或疼痛癥狀。參考美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會（ASRA）對于區(qū)域麻醉并發(fā)癥的實踐指南14。需要注意的是，醫(yī)療事故原告律師最愛采用的策略就是認(rèn)為患者在收到任何劑量的鎮(zhèn)靜劑后，將不太可能在局麻藥注射時主訴疼痛或感覺異常15。我建議在整個神經(jīng)阻滯過程中，

6、與病人保持有意義的語言交流并記錄在病歷中。對于臨床監(jiān)護(hù)，管理法規(guī)，計費和醫(yī)療法律來說，神經(jīng)阻滯病歷記錄都至關(guān)重要。美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會（ASRA）發(fā)表了推薦的外周神經(jīng)阻滯病歷記錄模板。在我審閱的有潛在醫(yī)療法律糾紛危險的案例中，很多的神經(jīng)阻滯病歷記錄很不完善表1是一個神經(jīng)阻滯記錄的例子。這個問題可以通過引進(jìn)電子麻醉病歷予以糾正，這可以讓你創(chuàng)建任何一種神經(jīng)阻滯記錄的模板，從而記錄每一種神經(jīng)阻滯特定的的詳細(xì)信息。表1.神經(jīng)阻滯的表格模板一個阻滯模板的例子應(yīng)該包括以下項目：?阻滯之前重點的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?術(shù)前暫停（患者和阻滯位置的識別和鑒定，知情同意書的確認(rèn)）?阻滯

7、期間患者的意識水平?皮膚的消毒，鋪巾，所采用的穿刺針類型，在注射前距離目標(biāo)的深度。如果是留置導(dǎo)管，標(biāo)記距離皮膚的置管深度?超聲和/或神經(jīng)刺激儀，以及最小閾值電流?有無感覺異常或疼痛。如果存在感覺異常，有無立即消失？?注射阻力存在與否。是否監(jiān)測壓力？如果存在阻力，是否重新定位穿刺針？?回抽是否有血?局部麻醉劑的濃度和劑量?輔助藥（神經(jīng)周圍注射，靜脈注射，肌肉注射），包括總劑量和無防腐劑的說明文件?阻滯的成功（完全，部分，還沒有評估，失?。?補(bǔ)充阻滯（是或否）?注射前后的超聲圖像截圖和儲存PNB的病人出院回家時，應(yīng)收到一份有關(guān)如何照顧無知覺的肢體和如何預(yù)防損傷的書

8、面說明。采用單次注射神經(jīng)阻滯的患者次日