硬腰聯(lián)合麻醉介紹王瑩

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1、硬腰聯(lián)合麻醉王瑩適應(yīng)癥、禁忌癥用藥麻醉前準(zhǔn)備穿刺步驟硬腰穿刺方法阻滯平面調(diào)節(jié)麻醉中的管理并發(fā)癥為何選用硬腰聯(lián)合麻醉適應(yīng)癥下腹及盆腔手術(shù)肛門及會(huì)陰部手術(shù)下肢手術(shù)禁忌癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病..特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變，麻醉后有可能遺長(zhǎng)期麻痹2.穿刺部位感染3.休克病人應(yīng)絕對(duì)禁用4.脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者禁用5.凝血功能異常6.高血壓病人只要心臟代償功能良好，高血壓本身并不構(gòu)成禁忌7.精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不能合作的病人，應(yīng)慎用用藥利多卡因:1、蛛網(wǎng)膜下腔：常用2-3%濃度,一般用量100mg,

2、最高劑量為本120mg。1-3分起效,維持75-150分。易于迷散不易有效控制平面2、硬膜外：常用1.5-2%濃度,成人的一次最高劑量為400mg,5-8分起效,維持1-1.5H。丁卡因:蛛網(wǎng)膜下腔：常用10%GS配成0.33%濃度,一般用量10-15mg,最高劑量為本20mg。5-10分起效,維持分2-3H。不易有效控制平面2、硬膜外：常用0.25-0.33%濃度,成人的一次最高劑量為60mg,維持1.5-2H。羅哌卡因羅哌卡因:蛛網(wǎng)膜下腔：常用10%GS1.5ml+1%羅哌1.5ml。起效快<2min

3、,作用時(shí)間長(zhǎng).2、硬膜外：常用0.75-1%濃度,4-10分起效,毒性低作用時(shí)間長(zhǎng);高度感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性,感覺神經(jīng)阻滯可達(dá)到目的5-8H.可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。穿刺前準(zhǔn)備查看病人的檢驗(yàn)結(jié)果（重點(diǎn)凝血功能）、搶救藥品準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)。物品（穿刺包、穿刺針18G、22G、導(dǎo)管、麻醉藥物1%羅哌、10%葡萄糖、搶救藥阿托品、麻黃素）做好全麻的準(zhǔn)備。穿刺步驟1、擺體位：穿刺一般常取側(cè)臥位；采用重比重溶液時(shí)，一般手術(shù)側(cè)向下。采用輕比重溶液時(shí)，一般手術(shù)側(cè)向上。2、穿刺部位：穿刺常選用L2-3或L3~4棘突間隙。選用較為清

4、晰的間隙穿刺。取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙3、消毒鋪巾：用碘酒、酒精或碘伏消毒（優(yōu)缺點(diǎn)）、范圍、順序4、局麻5、穿刺：破皮、硬膜外穿刺、腰穿、給藥、置管、試負(fù)壓6、固定硬腰穿刺術(shù)穿刺方法穿刺點(diǎn)用2%的利多卡因，做皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。直入穿刺法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚。將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，并仔細(xì)體會(huì)針尖處的阻力變化，當(dāng)針尖穿過黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失“落空”感覺。進(jìn)入硬膜外。用22G脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，當(dāng)

5、腦脊液流出后，注入1%羅哌卡因1.5毫升加10%GS1.5毫升，于蛛網(wǎng)膜下隙。然后退出蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，置管后將硬膜外穿刺針退出，并將硬膜外導(dǎo)管妥為固定。阻滯平面的調(diào)節(jié)阻滯平面的是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針刺皮膚的方法來判斷脊神經(jīng)的體表分布：T4–乳頭平面、T6–劍突下平面、T8—肋弓下緣平面、T10–臍平面、T12–恥骨聯(lián)合平面麻醉中的管理血壓下降、心率緩慢：多數(shù)15-30分出現(xiàn)，主要由于交感神經(jīng)被阻滯，小動(dòng)脈擴(kuò)張，容量不足所致。首先考慮補(bǔ)充血容量，如

6、無效可肌注或靜脈給予麻黃素。呼吸抑制：胸段脊神經(jīng)被阻滯引起肋間肌麻痹，可出現(xiàn)呼吸抑制。應(yīng)迅速有效吸氧進(jìn)行扶助呼吸，直至肋間肌張力恢復(fù)為止。惡心、嘔吐：A、血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；B、迷走神經(jīng)功能抗進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加；C、手術(shù)牽引內(nèi)臟。相應(yīng)的處理，不行再用鎮(zhèn)吐藥如恩丹西酮等并發(fā)癥頭痛（時(shí)間、預(yù)防、處理：輕、中、重）尿豬留神經(jīng)損傷（神經(jīng)根、脊髓）空氣栓塞穿刺針或?qū)Ч苋胙軐?dǎo)管折斷硬膜外血腫注意事項(xiàng)要嚴(yán)格無菌操作：消毒、給藥、無菌野的保護(hù)注意體位的擺放，可讓護(hù)士協(xié)助。這對(duì)于穿刺的成功很重要給藥時(shí)要特別

7、謹(jǐn)慎，誤注入的藥物如福爾馬林可致神經(jīng)損傷甚至更嚴(yán)重后果。要看清再給藥！穿刺間隙成人不得高于L2，小兒不高于L3。操作要輕柔不要粗暴,測(cè)試皮膚至硬膜外間隙的距離后,置入15cm即可。導(dǎo)管置入硬膜外腔的長(zhǎng)度以3~5cm為宜。如遇阻力，切忌粗暴置管，將導(dǎo)管和穿刺針一起拔出。如遇異感或彈跳，提示導(dǎo)管已偏向一側(cè)刺激神經(jīng)根，應(yīng)將針和導(dǎo)管一起拔出。如有鮮血流出，沖洗后還有，重新穿刺。為何選用硬腰聯(lián)合麻醉脊麻的缺點(diǎn)硬膜外的缺點(diǎn)聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)脊麻的缺點(diǎn)單次給藥，維持時(shí)間短；頭痛發(fā)生率高；神經(jīng)損傷率高硬膜外的缺點(diǎn)起效慢，效果不確

8、切；阻滯不完全，肌松效果不好；發(fā)生全脊麻的幾率高；聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)綜合了脊麻、硬膜外的優(yōu)點(diǎn)而避免了缺點(diǎn)。起效快，2-5分可產(chǎn)生麻醉效果，5-10分內(nèi)阻滯作用完全?？奢^硬節(jié)省誘導(dǎo)時(shí)間。阻滯完全，肌松效果好。減少術(shù)后頭痛發(fā)生率。提供較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)期間麻醉，以滿足不同類型手術(shù)的需要。提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，用藥量少，鎮(zhèn)痛效果好。謝謝！