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1、社區(qū)居民電子健康檔案信息標準研究2009.06.04第四軍醫(yī)大學徐勇勇CHC2009中國社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理論壇·上海一、基本概念1.健康檔案（HR）居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。----健康檔案數(shù)據(jù)集標準，WS/T2009個人健康檔案是一個人從出生到死亡整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。個人健康檔案包括：一是以問題為導向的健康問題記錄；二是預防為導向的記錄。使用對象：社區(qū)（全科
2、）醫(yī)生。數(shù)據(jù)維護：紙質(zhì)或計算機化的，每年年底社區(qū)醫(yī)生（護士）負責核查、補充、更新。----社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范叢書：《社區(qū)居民健康檔案（試用）》，20082.社區(qū)居民個人健康檔案電子健康記錄（electronichealthrecord）簡稱EHR，指個人健康資料的數(shù)字化的記錄。電子健康記錄系統(tǒng)（electronichealthrecordsystem）簡稱EHRs，指基于計算機和信息網(wǎng)絡的個人電子健康記錄儲存和檢索系統(tǒng)。----ISO/TR205142005Healthinformatics--Electronichealthrecord-Definition,scope,an
3、dcontext3.電子健康記錄（ISO標準）（1）信息能夠在不同EHRs系統(tǒng)之間傳遞（互聯(lián)互通互操作）。（2）具有一個標準化的或在一定范圍內(nèi)被普遍認可的邏輯信息模型，這個信息模型獨立于具體的EHR系統(tǒng)。（3）信息能夠持續(xù)更新，包含的信息可以是回顧性的、當前發(fā)生的，也可以是將來可以預期的信息。（4）信息能夠被二次利用，如用匿名的方式匯總后用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計、衛(wèi)生和財務管理、傳染病報告等。電子健康記錄的基本特征：----ISO/TR20514，2005EHR首先是記錄，其次是網(wǎng)絡和系統(tǒng)?！半娮咏】涤涗洝睂嶋H上是“數(shù)字化的健康記錄”或“計算機化的健康記錄”，因為記錄是以數(shù)字形
4、式存貯在磁介質(zhì)或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處理這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質(zhì)嚴格來說都不是電子的。ISO/EHR參考架構(gòu)：----ISO/TS18308:2004Healthinformatics--RequirementsforanelectronichealthrecordarchitectureEHR記錄什么？EHR架構(gòu)是一個具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子健康記錄的可傳輸性、完整性、有用性，并且有效率、合乎倫理及法律、促進醫(yī)療保健活動、同時可以保證信息的機密與安全。1.結(jié)構(gòu)（文檔、數(shù)據(jù)含義、分類代碼） 2.過
5、程（臨床過程、記錄過程） 3.通信（發(fā)送、接收） 4.隱私與安全（知情同意、訪問控制） 5.合法性（法律依據(jù)、身份識別、資質(zhì)） 6.倫理要求 7.文化背景 8.可持續(xù)EHR參考架構(gòu)：----ISO/TS13808，2004EHR系統(tǒng)由哪幾部分組成？1.臨床數(shù)據(jù)資源庫（ClinicalDataRepository）2.臨床決策支持系統(tǒng) 3.臨床文檔管理模塊 4.計算機錄入模塊 5.標準化醫(yī)學術(shù)語（詞匯） 6.流程管理程序臨床數(shù)據(jù)資源庫的4種類型（EHR系統(tǒng)的發(fā)展階段）類型數(shù)據(jù)種類舉例1非數(shù)字化紙質(zhì)文件、郵件、電話。2機器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計算機管理（結(jié)構(gòu)化格式，
6、非結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容表達）HL7消息（報文），索引（標識）的文檔、影像和物件。4計算機識別（結(jié)構(gòu)化格式，標準化的內(nèi)容表達）EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計算機自動識別，不需要語意的解釋和轉(zhuǎn)換。TheNationalAllianceforHealthInformationTechnology，20071.患者的人口學資料 2.歷史健康資料、健康危險因素 3.免疫狀況、治療史和醫(yī)學警告（如藥物過敏） 4.實驗室檢查結(jié)果 5.醫(yī)學影像檢查結(jié)果(X線片、CT片、MRI片等) 6.圖片，包括照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像 7.用藥史，包括藥物的副作用、交互作
7、用 8.基于證據(jù)的醫(yī)學建議 9.門診、住院、體檢與自我保健記錄 10.費用支付記錄 11.費用補償記錄 12.健康指導與接受其他衛(wèi)生服務的記錄臨床數(shù)據(jù)資源庫：美國：通過電子健康記錄系統(tǒng)EHRs連接所有的服務點（診所、醫(yī)院、實驗室、藥店），適時采集和利用個人健康信息。EMR=電子病歷（過程信息，醫(yī)療機構(gòu)使用和管理）EHR=跨機構(gòu)共享的EMR的摘要信息“圖書館”（library），不是獨立的數(shù)據(jù)庫！（independentdatabase）4.電子健康記錄（其他國家）加拿大：“一個貫
