導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表

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1、XX縣中醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表（留置導(dǎo)尿管48小時(shí)以上者填寫）一：基本資料科室姓名性別年齡歲住院號(hào)床號(hào)入院日期:年月日出院日期：年月日留置導(dǎo)尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導(dǎo)尿管□像膠導(dǎo)尿管□膀胱造瘺尿管□其它集尿代類型：普通集尿代□精密集尿代□主管醫(yī)生：導(dǎo)尿管更換頻率：1次∕日12次∕周尿道口清潔：頻次：次∕日次∕周清潔方法：留置尿管原因：1、危重、休克需要監(jiān)測(cè)尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥瘡□5、會(huì)陰部有損傷□6、癱瘓□7、下腹、盆腔器官手術(shù)□8、其它□二、監(jiān)測(cè)資料：1、是否發(fā)生尿

2、管堵塞，01否□02是□處理方法：膀胱沖洗：①否□②是□沖洗頻次：次∕日膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種、劑量天數(shù)：2、抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用是（）否（）目的治療用藥（）預(yù)防用藥（）治療+預(yù)防（）聯(lián)用一聯(lián)（）二聯(lián)（）三聯(lián)（）四聯(lián)及以上（）治療用藥已送細(xì)菌培養(yǎng)是（）否（）三：醫(yī)院感染資料醫(yī)院感染：是□否□感染日期：年月日感染依據(jù)：1、泌尿系感染癥狀：體征：3、尿常規(guī)4、尿培養(yǎng)5、尿液顏色異常渾濁□膿性□其它□易感染因素：1.糖尿病□　2.昏迷?□?3.躁動(dòng)□□?4.免疫抑制劑□?5.WBC計(jì)數(shù)<1.5X109/L□6.手術(shù)□?7.腫瘤□8.

3、膀胱鏡檢查□?9.其他（請(qǐng)注明）：留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時(shí)間結(jié)果病源學(xué)檢查是□否□送檢日期年月日標(biāo)本名稱：病原體四：導(dǎo)尿管拔出指征評(píng)估：是否每日評(píng)估留置尿管的必要性：是□否□導(dǎo)尿管拔出指征評(píng)估表日期：年月日尿管留置天數(shù)天評(píng)估內(nèi)容：可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆評(píng)價(jià)：拔出尿管更換尿管繼續(xù)留置評(píng)估人簽字：XX縣中醫(yī)院院感科年月日說明：置管48后及拔管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的尿路感染，即可診斷為“導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染”。不管感染是否與導(dǎo)尿管相關(guān)，均需填寫“醫(yī)院感染病例登記表”上報(bào)院感科。此登記表病人出院后上交院感科。