導尿管相關尿路感染目標性監(jiān)測登記表.docx

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1、導尿管相關尿路感染目標性監(jiān)測登記表一：基本資料科室姓名性別年齡歲住院號床號入院日期:年月日出院日期：年月日留置導尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導尿管□像膠導尿管□膀胱造瘺尿管□抗返流導尿管□其它□集尿代類型：普通集尿代□精密集尿代□主管醫(yī)生：導尿管更換頻率：1次∕□周集尿袋更換頻率：1次/□周尿道口清潔：頻次：次∕日清潔方法：二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）1、危重、休克需要監(jiān)測尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥瘡□5、會陰部有損傷□6、下腹、盆腔器官手術(shù)□7、癱瘓□8、其它□三、監(jiān)測資料1、是否發(fā)生尿管堵塞：1否□2是□處理方法：膀胱沖洗：否□是□沖

2、洗頻次：1次∕日膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種類、劑量天數(shù)：四、醫(yī)院感染資料醫(yī)院感染：是□否□感染日期：年月日感染依據(jù)：1、泌尿系感染癥狀：體征：3、尿常規(guī)4、尿培養(yǎng)5、尿液顏色異常渾濁□膿性□6、其它□易感因素：1、糖尿病□2、昏迷3、躁動□4、免疫抑制劑□5、WBC計數(shù)□≤1.5X109∕L□6、手術(shù)□7、腫瘤□8、膀胱鏡監(jiān)測□9、其它(請注明)：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時間結(jié)果：病源學檢查：是□否□送檢日期年月日標本名稱：病原體：藥敏結(jié)果：五：導尿管拔出指征評估1、是否每日評估留置尿管的必要性：是□否□2、導尿管拔管指征評估。評估內(nèi)容：尿管留置日期：年月日尿管留置天數(shù)尿管阻塞尿管

3、脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆評價結(jié)論：可自主排尿更換尿管拔除尿管繼續(xù)留置評估人：