2014版中國老年圍術(shù)期麻醉管理

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1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉組中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版總體評(píng)估ASA分級(jí)、代謝水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患過敏史、腦卒中、心臟疾病、肺臟、內(nèi)分泌疾病病史用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤ圍術(shù)期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不

2、良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3~6倍。心功能及心臟疾病評(píng)估MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)估心功能評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)1MET吃飯，穿衣服，在電腦前工作2MET下樓梯，做飯3MET以每小時(shí)3-4.5公里速度走1-2條街4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），園藝勞動(dòng)5MET能上一層樓梯，跳舞，騎自行車6MET打高爾夫球、保齡球7MET單打網(wǎng)球，打

3、棒球10MET快速游泳，快跑8MET快速上樓梯，慢跑11MET打籃球、踢足球，滑雪9MET慢速跳繩，中速騎自行車12MET中長距離快跑MET＜4是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素代謝當(dāng)量(metablicequivalent，MET)，是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。可以用來評(píng)估心肺功能。心功能分級(jí)1級(jí)普通體力勞動(dòng)，負(fù)重，上坡不感到心慌氣短2級(jí)能勝任正?；顒?dòng)但不能跑步或較用力的工作，否則心慌氣短3級(jí)必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短4級(jí)不能平臥，端坐呼吸，肺底部啰音任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短正常心功能差，但能耐受手術(shù)避免增加任何

4、心臟負(fù)擔(dān)手術(shù)必須推遲心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Goldman）分級(jí)分?jǐn)?shù)10~526~12313-254>25預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1缺血性心臟病史2充血性心衰史3腦血管病史（腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作）4需要胰島素治療的糖尿病5慢性腎臟疾病（血肌苷>2mg/dl）6腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù)心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：0個(gè)危險(xiǎn)因素=0.4%，1個(gè)危險(xiǎn)因素=0.9%，2個(gè)危險(xiǎn)因=6.6%，≧3個(gè)危險(xiǎn)因素=11%肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降閉合氣量增加老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸

5、中樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1～2周后呼吸困難評(píng)級(jí)0級(jí)無呼吸困難癥狀1級(jí)能較長距離緩慢平道走動(dòng)，但懶于步行2級(jí)步行距離有限制，走1或2條街后需要停步休息3級(jí)短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難4級(jí)靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)評(píng)分評(píng)分術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率（%）≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%>4026.6%腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估對(duì)麻醉藥品敏感性增加發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻

6、滯更加敏感影響圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素高齡教育水平低水電解質(zhì)異常吸煙苯二氮卓類藥物應(yīng)用抗膽堿藥物應(yīng)用術(shù)前腦功能狀態(tài)差大手術(shù)等脊柱評(píng)估脊柱情況和脊髓功能脊柱有無病變、畸形、穿刺點(diǎn)鄰近組織有無感染、是否存在出血性疾病、出血傾向或使用抗凝藥治療是否經(jīng)常頭痛史、是否存在隱性脊髓病變肝腎功能評(píng)估肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流降低，肝體積的縮小顯著影響肝功能。肝臟代謝藥物的能力下降，或長時(shí)間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足。腎皮質(zhì)萎縮、腎小球數(shù)目減少，腎小球?yàn)V過率降低，保鈉儲(chǔ)水的能力下降。腎功能的減退導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及代謝產(chǎn)物的消除時(shí)間延長。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性

7、腦?。?jí)）無1－23－4腹水無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長（秒）<44-6>6A級(jí)為5～6分B級(jí)為7～9分C級(jí)為10～15分胃腸道功能評(píng)估老年人胃腸道血流量降低，胃液分泌減少，胃排空時(shí)間延長腸蠕動(dòng)減弱，可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機(jī)會(huì)可能較多胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一凝血功能評(píng)估血栓性疾病是在老年人群中尤為突出。停