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1、實用標準文檔當歸四逆湯辨治應用當歸四逆湯中醫(yī)理論研究1.當歸四逆湯證的病因形成當歸四逆湯證的病因有很多種,但萬變不離其宗的根本是對陽氣的耗損和郁閉。以下舉例了較為常見的病因:素體陽虛,水寒木枯;感受寒邪,耗損肝陽;情緒抑郁,氣耗及陽;氣血受損,陽隨耗脫;房勞傷精,水竭木衰;嗜食生冷,后天受損;起居不調(diào),陰陽失衡。這些病因,都影響到了肝陽的升發(fā)疏泄功能,導致了疾病的發(fā)生。2.當歸四逆湯證的病機論述當歸四逆湯源于漢代張仲景的《傷寒論》,本書的厥陰篇351條原文為:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。當歸三兩、桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、細辛三兩
2、、甘草二兩(炙)、通草二兩、大棗二十五枚(攀,一法十二枚)文案大全實用標準文檔,上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。"當歸四逆湯被后世醫(yī)家公認為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的代表方。目前教科書及多數(shù)的醫(yī)家發(fā)表的文章大多認為其病機為血虛寒厥,但通過臨床實踐和查閱古代文獻,認為血虛寒厥只是當歸四逆湯證中病機的一部分,而不是最根本的病機,并沒有完整地揭示疾病的病理狀態(tài)。當歸四逆湯證的最基本病機為肝陽虧虛不升,導致了血虛、寒凝、血瘀的病理狀態(tài),同時這些病理狀態(tài)又相互影響,從而加重了病情。下面就當歸四逆湯證的病機以定位、定性的方法來進行詳細分析。1
3、)病位于厥陰肝經(jīng)首先,當歸四逆湯證的病位在六經(jīng)中應該定于厥陰病的范疇。原因除了《傷寒論》中條文位于厥陰篇外,還有就是當歸四逆湯證中最具有特征性的癥狀:“手足厥寒”。《傷寒論》中對厥逆的病機是這樣解釋的:“凡厥者,陰陽氣不相順接便為厥。厥者,手足逆冷是也”。意思是因為陰陽氣不相順接,陽氣不能順利運轉(zhuǎn)通達四末,故發(fā)為手足厥寒。陰陽氣不相順接,這種現(xiàn)象正是厥陰病的特點。厥陰具有陰盡陽生、極而復返的生理特性,故凡病邪有礙于陰陽的相互轉(zhuǎn)換、相生的過程的,都屬于厥陰病的范疇。由于當歸四逆湯證的癥狀中既有陽虛的表現(xiàn),也有陰血虧虛的表現(xiàn),陰不足以納陽,陽不足以
4、入陰,陰陽氣不相順接,故發(fā)為厥逆。此病機特點符合厥陰病的特點,所以當歸四逆湯的病位應該定于厥陰病。如清代尤在涇在《傷寒貫珠集》中就將當歸四逆湯之歸于“厥陰溫法十條’’中。其次,在厥陰病中包括了手厥陰心包和足厥陰肝,當歸四逆湯證應該屬于足厥陰肝。這是由臟腑的特性決定的,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言:“陽受之則入腑,陰受之則入臟”,這說明了不同臟腑對邪氣的易感性的區(qū)別。手厥陰心包經(jīng)雖然不屬于六腑,但是它同樣具有多火多熱的特點,容易感受火熱之邪;足厥陰肝作為陰臟之一,則容易受到陰寒之邪的入侵。劉渡舟認為:“寒厥屬臟病為多?!陌复笕珜嵱脴藴饰臋n當歸四逆湯作為治
5、療寒厥的代表方之一,主治的證候中有陽虛寒凝的癥狀,所以病機定位于足厥陰肝。除了定位于厥陰肝臟外,歷來醫(yī)家對六經(jīng)三陽三陰病證有經(jīng)腑之分。雖然經(jīng)絡與臟腑聯(lián)系密切,但是不同的定位也意味著疾病深淺、輕重的不同。通過查閱醫(yī)家對當歸四逆湯病機的描述,認為疾病主要影響的還是厥陰肝經(jīng),同時臟腑也有輕度的病變。鄭重光指出:“手足厥冷,脈細欲絕,是厥陰傷寒之外證??當歸四逆是厥陰傷寒之表藥耳?!蔽陌复笕珜嵱脴藴饰臋n其所述厥陰傷寒之外證,病在經(jīng)表,意為經(jīng)證。臟腑方面,《醫(yī)宗金鑒》認為,本證乃厥陰臟厥之輕證。就臨床實際而言,當歸四逆湯證的疾病大多出現(xiàn)于肝經(jīng)的循行位置,
6、如皮疹、疼痛、瘙癢、麻木常發(fā)生于肢體兩側(cè)。由此可知,本證病在經(jīng)絡,當無疑義。然經(jīng)絡臟腑相互聯(lián)屬,經(jīng)絡之病,未有不影響其臟腑者,故厥陰肝臟亦有輕度病變。如當歸四逆湯證患者可能會出現(xiàn)精神疲倦、乏力氣短、惡心嘔吐、頭暈耳鳴等癥狀,這些是肝臟陽氣虧虛的表現(xiàn)。根據(jù)臟病和經(jīng)病來區(qū)分病邪的深淺和輕重,只是一個相對的說法,并無嚴格的定義。臟腑和經(jīng)絡,本來就是密不可分的。厥陰肝經(jīng)的病邪留滯時間長了,必然會傳入臟腑,所以當歸四逆湯證輕者為經(jīng)病,重者則為經(jīng)臟同病,在臨床上應該隨證加減治之。2)定性于寒凝經(jīng)脈當歸四逆湯證的病位定于經(jīng)脈,而侵犯經(jīng)脈的病邪為寒邪。從臨床上
7、來看,本病大多起病的誘因都與感受寒邪有關(guān),而疾病的主要癥狀也有疼痛、麻木、手足厥冷、脈細緊等寒邪入侵的表現(xiàn),正如《素問舉痛論》所云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則不通"。歷代醫(yī)家也對此多有論述,如柯韻伯《傷寒來蘇集》日:“此方用桂枝湯以解外,而以當歸為君者,因厥陰主肝,為血室也?!睆目率稀按朔接霉鹬越馔狻钡谋硎鲋锌梢酝茢喑?,他認為此證是因寒邪由外侵襲而產(chǎn)生的。陳亮斯在《傷寒論辯證廣注中寒脈證》中日:“此則因風寒中于血脈而逆,當歸四逆所由立也,風寒中于血脈,則已入營氣之中。"吳坤安在《傷寒指掌》中說:“凡傷寒手足厥冷,
8、脈細欲絕者,此寒傷厥陰之經(jīng),但當溫散其表,不可遽溫其里,當歸四逆湯主之?!本C上所述,當歸四逆湯證的病機定性之一,為經(jīng)脈受寒邪所犯,寒主收引凝滯,導致氣