當(dāng)歸四逆湯醫(yī)案兩則.doc

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1、當(dāng)歸四逆湯醫(yī)案兩則當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，是治療血虛寒凝證的經(jīng)典方。一般認(rèn)為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運(yùn)用此方治療凍瘡、下肢關(guān)節(jié)疼痛多例，效果滿意，經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。案一：膝關(guān)節(jié)疼痛驗(yàn)案患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天。患者電話中告知，3天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見，余無特殊不適。既往無關(guān)節(jié)炎病史。中醫(yī)診斷：痹證，寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)。方藥：當(dāng)歸四逆湯原方。處方：當(dāng)歸60g，桂枝15g，白芍15g，

2、細(xì)辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。按：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，其中“手足厥寒”，“脈細(xì)欲絕”，“內(nèi)有久寒”是本方證關(guān)鍵。從構(gòu)成本方的藥證分析，不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。方中當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛，“佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”；細(xì)辛主治“頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌”3，可以解表散寒，大凡經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾用之可驅(qū)；通草用意不太好解，教材謂其通經(jīng)脈以暢

3、血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認(rèn)為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的局部水腫有關(guān)，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關(guān)節(jié)的沉寒痼疾疼痛（如多年關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細(xì)是本方證特征。此外，日本漢醫(yī)從腹診角度對本方證特征進(jìn)行探索，認(rèn)為“腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側(cè)臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當(dāng)歸芍藥湯、當(dāng)歸建中湯證。在右少腹腰間有結(jié)聚者，而手足冷，脈細(xì)無力者，屬當(dāng)歸四逆湯證?！卑付赫`治“凍瘡”醫(yī)案患者王某，男，43歲。2008年2月1

4、7日來診。主訴：雙手凍瘡4年?；颊?年前雙手即開始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無不適，察見患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細(xì)。正處方之際，患者訴說3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力癥狀，不能長時間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側(cè)位片未見異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失，再查：頸椎活動度基本正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右

5、（－）。筆者未加考慮，認(rèn)為是凍瘡末梢循環(huán)差導(dǎo)致雙手無力，方藥：當(dāng)歸四逆湯原方，當(dāng)歸30g，桂枝15g，白芍10g，細(xì)辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為“頸椎脊髓內(nèi)腫瘤”，并行手術(shù)治療。3按：接診時筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經(jīng)驗(yàn)斷定為當(dāng)歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內(nèi)伏、病程久、疼痛是細(xì)辛證，本以為藥無虛發(fā)，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改

6、善并不明顯，說明方證不對應(yīng)。與其說本案是經(jīng)方誤治，還不如說是誤診更合適。頸椎脊髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內(nèi)腫瘤，臨床表現(xiàn)大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經(jīng)根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高?！斑\(yùn)動障礙通常是髓內(nèi)腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前，已有上肢乏力的上運(yùn)動神經(jīng)元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導(dǎo)致的前角神經(jīng)元細(xì)胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動不靈，疲勞和活動能力降低。”在輔助診斷上，“髓內(nèi)腫瘤在平片所見多為陰性，平掃

7、CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態(tài)異常，可確定腫瘤為囊性的還是實(shí)性的，多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號?！鳖i椎脊髓內(nèi)腫瘤的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵之所在。筆者雖然當(dāng)時考慮到做神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查，但還是因?yàn)閷υ摬〉脑\斷治療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓(xùn)，在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進(jìn)行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。3