剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床觀察.doc

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床觀察【摘要】目的：研究觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床中瘢痕妊娠情況。方法：選擇我院于2012年10月至2013年10月期間行剖宮產(chǎn)手術(shù)后21例瘢痕妊娠患者的臨床治療加以回顧性分析。結(jié)果：本組21例患者中，6例患者采取子宮切除術(shù)，3例患者采取子宮下段瘢痕部位楔形切除術(shù)結(jié)合子宮修補(bǔ)術(shù)，6例患者采取甲氨蝶呤介入治療結(jié)合超聲下刮宮術(shù)，6例患者采取MTX、米非司酮與超聲下刮宮聯(lián)合治療。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生瘢痕妊娠病例并不多見(jiàn)，臨床誤診較高，對(duì)以往有剖宮產(chǎn)史者需通過(guò)婦科檢查、其他輔助檢查進(jìn)行早診斷及早治療，以防漏診及誤診，可取得更好的療效?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)

2、瘢痕妊娠臨床觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（簡(jiǎn)稱CSP）指胚囊或是孕囊著床在既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位，即為剖宮遠(yuǎn)期的一種并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)階段，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，CSP的發(fā)生率也隨之升高，尤其是瘢痕妊娠很容易在早期忽略，極易被誤診，為隨后的治療提供錯(cuò)誤信息，造成一些不必要的損傷。現(xiàn)選擇我院于2012年10月至2013年10月期間行剖宮產(chǎn)手術(shù)后21例瘢痕妊娠患者的臨床資料加以回顧分析，總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院于2012年10月至2013年10月期間行剖宮產(chǎn)手術(shù)后21例瘢痕妊娠患者，均有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)，以子宮下段切口的方式治療。其中，清宮術(shù)后引

3、起陰道大出血者9例，瘢痕妊娠者6例，胎停育者3例，不完全流產(chǎn)者3例。全部患者年齡均在26-34歲之間，平均年齡（28.06±2.31）歲。全部患者均剖宮產(chǎn)術(shù)后平均28.1個(gè)月出現(xiàn)陰道大出血、瘢痕妊娠、其他妊娠疾病。1.2病因、診斷病因包括[2]：有剖宮產(chǎn)史、刮宮史以及子宮下段切口愈合不良出現(xiàn)裂隙。診斷：（1）剖宮產(chǎn)史。（2）超聲診斷于子宮下段曾實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位可觀察到宮壁占位、妊娠影像。1.3臨床表現(xiàn)本組21例患者均具有停經(jīng)史，且停經(jīng)時(shí)間為7-12周。15例患者由于人工流產(chǎn)術(shù)后引起陰道大量出血，主要并發(fā)癥包括流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后引起的陰道大出血，以及因此

4、導(dǎo)致失血性休克、繼發(fā)性貧血，由于處理不當(dāng)所致，沒(méi)有孕產(chǎn)婦死亡現(xiàn)象。1.4方法在臨床治療期間，采取子宮下段瘢痕部位楔形切除術(shù)結(jié)合子宮修補(bǔ)術(shù)。患者前壁下段顏色為紫藍(lán)色，在左側(cè)角處可觀察到破裂口，活動(dòng)性出血，以及子宮下段顯著性膨大、擴(kuò)寬，表現(xiàn)為袋狀情況，采取子宮切除術(shù)。對(duì)于清宮術(shù)中引起的陰道大出血，在陰道處填塞甲氨蝶呤紗布介入治療，并在超聲下行刮宮手術(shù)。對(duì)于清宮手術(shù)順利者，術(shù)中沒(méi)有顯著性出血，可觀察到妊娠組織的狀況，采取MTX、米非司酮以及超聲下刮宮手術(shù)聯(lián)合治療，獲得了良好的療效。2結(jié)果本組21例患者中，6例患者采取子宮切除術(shù)，3例患者采取子宮下段瘢痕部位楔形

5、切除術(shù)結(jié)合子宮修補(bǔ)術(shù)，6例患者采取甲氨蝶呤介入治療結(jié)合超聲下刮宮術(shù)，6例患者采取MTX、米非司酮與超聲下刮宮聯(lián)合治療。3討論剖宮產(chǎn)術(shù)后引發(fā)的瘢痕妊娠主要是因?yàn)槭芫言谄蕦m手術(shù)部位子宮下段切口形成的瘢痕部位出現(xiàn)比較少見(jiàn)的異位妊娠現(xiàn)象。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生疤痕的印記，當(dāng)再次出現(xiàn)妊娠受精卵時(shí)，很容易著床在子宮瘢痕部位，但是因?yàn)樵摬课唤馄式Y(jié)構(gòu)比較薄弱，并由于胚胎逐漸增大而出現(xiàn)破裂。如果處理不當(dāng)，或是不及時(shí)，均會(huì)對(duì)母嬰生命安全造成威脅?，F(xiàn)階段，針對(duì)CSP的發(fā)病機(jī)制還未十分明確，僅能確定與剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮切口愈合不佳有一定關(guān)系。病理機(jī)制是指疤痕過(guò)大產(chǎn)生縫隙、空洞

6、，術(shù)后引起子宮內(nèi)膜炎、局部?jī)?nèi)膜缺損以及有多次人工流產(chǎn)刮宮史，導(dǎo)致宮壁內(nèi)膜受到損害，受精卵著床依附在疤痕部位，內(nèi)膜無(wú)法徹底蛻膜化，從而產(chǎn)生絨毛植入，或是宮內(nèi)著床以后缺少血供。為了能夠充分?jǐn)z取營(yíng)養(yǎng)，絨毛部分可伸進(jìn)子宮下段切口瘢痕部位，或是宮頸部位。因此，子宮發(fā)育不良、流產(chǎn)史以及有剖宮產(chǎn)史者是CSP的高發(fā)人群。現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷瘢痕部位妊娠一般根據(jù)確切的病史以及相關(guān)輔助檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管中未有妊娠。（2）子宮峽部前壁觀察到孕囊生長(zhǎng)、發(fā)育。（3）孕囊和膀胱壁之間的子宮肌層組織存在一定缺陷。從流產(chǎn)表現(xiàn)角度看，剖宮產(chǎn)術(shù)后引起瘢痕妊娠通常

7、均有過(guò)停經(jīng)史，下腹伴有疼痛、陰道大出血等現(xiàn)象。但是宮頸妊娠主要表現(xiàn)與此較類似，鑒別的關(guān)鍵在于宮頸妊娠B超檢查可見(jiàn)孕囊著床出和膀胱之間可見(jiàn)清晰的完整子宮肌壁，在孕囊處于宮頸，且流血量比剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的瘢痕妊娠較多。如果是子宮肌壁間妊娠，患者下腹部會(huì)出現(xiàn)顯著疼痛，子宮產(chǎn)生不規(guī)則性塊狀物質(zhì)并伴有壓痛，B超檢查可觀察受精卵于子宮肌壁層著床，子宮肌層裹于內(nèi)部。藥物治療中，MTX能阻滯滋養(yǎng)細(xì)胞繁殖，破壞絨毛，導(dǎo)致胚胎阻滯出現(xiàn)壞死、脫落以及吸收。MTX用藥方式可靜脈滴注、肌內(nèi)注射，也可子宮動(dòng)脈注射，或是直接注入胚囊。米非司酮屬于新型抗黃體酮的一種藥物，并且對(duì)糖皮質(zhì)激素

8、活性產(chǎn)生對(duì)抗作用。米非司酮和內(nèi)源性黃體酮相互競(jìng)爭(zhēng)然后結(jié)合受體，以便達(dá)到抗黃體酮的