小兒難治性肺炎129例臨床分析

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1、小兒難治性肺炎129例臨床分析作者：蘆映紅作者單位：(湖北省婦幼保健院兒內(nèi)科，湖北武漢430070)【關(guān)鍵詞】難治性肺炎;兒童;病因肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染藥物治療15d臨床癥狀緩解不明顯或緩慢，病程遷延甚至惡化者考慮為難治性肺炎。我院從2008年10月-2009年10月共收治小兒難治性肺炎129例，總結(jié)其臨床癥狀、體征、X線(xiàn)特征、病原體、宿主因素等方面的特點(diǎn)，分析肺炎難治的原因，從抗生素藥物選擇、并發(fā)癥處理、對(duì)癥支持治療等方面總結(jié)其對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料129例患兒均符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常規(guī)

2、抗感染治療二周后,臨床癥狀、體征或影像學(xué)改善不明顯或加重。其中男90例，女39例;年齡最小1刀，最大11歲;平均病程27.2d,平均治療天數(shù)17d。1.2臨床癥狀和休征咳嗽115例(89.1%),發(fā)熱79例⑹.2%),喘息50例(38.6%),紫組35例(27.1%)o體征：呼吸困難76例(58.9%),肺部羅音85例(65.9%)o抽搐7例，腹瀉10例，嘔吐8例。合并癥或并發(fā)癥：先天性心臟病12例，中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙6例，敗血癥9例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例，貧血15例，營(yíng)養(yǎng)不良5例，呼吸衰竭17例，心力衰竭1

3、8例。1.3輔助檢查項(xiàng)目入院后行以下檢查：(1)X線(xiàn)胸片或肺部CT,動(dòng)脈血?dú)?、肺功能。⑵病原學(xué)檢查：痰或肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，肺炎支原體、衣原休抗休，部分檢查EB病毒咽拭子DNA或抗體，尿CMVDNA,血RSV、ADV抗體。⑶60例行纖維支氣管鏡檢查。⑷其他：血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血沉、結(jié)核芯片和PPD,心臟B超、頭顱CT、24h食管pH測(cè)定，部分行體液和細(xì)胞免疫功能檢查。2結(jié)果2.1影像學(xué)檢查肺部CT或X線(xiàn)表現(xiàn)為滲出性病變114例(88.3%),實(shí)變12例(9.3%),氣腫21例(16.2%),肺不張3

4、5例(27.1%),左側(cè)病變18例(14%),右側(cè)病變40例(31%),雙側(cè)病變71例(55%),胸腔積液8例(6.2%)o2.2病原學(xué)檢查痰培養(yǎng)58例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，獲得分離菌株71株。主要為肺炎克雷伯氏菌肺炎亞型(8例)，肺炎克雷伯氏菌(5例)，大腸埃希菌(8例)，陰溝腸桿菌(8例)，銅綠假單胞菌(7例)，鮑氏不動(dòng)桿菌(7例)，酵母菌類(lèi)(6例)。其他病原學(xué)結(jié)果：肺炎支原體IgM陽(yáng)性7例,IgG陽(yáng)性12例;衣原體IgM陽(yáng)性5例,IgG陽(yáng)性6例，其中MP、CPIgM均陽(yáng)性者3例。EBDNA陽(yáng)性6例,EBIgM

5、陽(yáng)性3例,IgG陽(yáng)性10例,CMVDNA陽(yáng)性6例,RSV陽(yáng)性1例。2.3支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜炎52例(85.8%)注要表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多。支氣管狹窄5例(8.3%),其屮主支氣管狹窄1例，左支氣管狹窄2例，右支氣管狹窄2例。支氣管炎性狹窄6例(10%),支氣管局部受壓狹窄1例(1.6%),支氣管化膿癥3例(5%),支氣管軟化癥3例(5%),會(huì)厭軟骨軟化1例(1.6%),支氣管異物4例(6.7%),主支氣管憩室1例(1.6%),聲門(mén)下膿腫1例(1.6%),氣管食管痿1例(1.6%)

6、,支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例(1.6%),Kartagener綜合征1例(1.6%)。2.4心臟B超及頭顱CT、24h食管pH測(cè)定心臟B超提示先天性心臟病12例。頭顱CT6例顯示腦口質(zhì)發(fā)育欠佳，3例腦水腫。1例24h食管pH測(cè)定提示有胃食管返流。67例肺功能檢查顯示47例阻塞性通氣障礙，14例混合性通氣功能障礙，6例明顯小氣道阻塞。88例血?dú)夥治鲥?0例提示有呼吸衰竭。2.5其他檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞WBC大于20X109/L8例，(15-20)X109/L12例，(10?15)X109/L25例，(4?10)X1

7、09/L76例，小于4X109/L8例。血紅蛋白大于110g/L54例，90?110g/L60例，60-90g/L15例。43例行體液免疫功能檢查，其屮14例異常。14例細(xì)胞免疫功能檢查提示2例異常。2.6治療及轉(zhuǎn)歸大部分患兒在病因及病原學(xué)明確后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，輔以霧化吸痰、肺部微波等物理治療，部分配合纖支鏡及肺泡灌洗，積極處理心衰、呼衰、酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥或合并癥取得滿(mǎn)意療效。治愈105例，好轉(zhuǎn)24例。其中5例支原體肺炎（其中3例合并衣原體感染）患兒雖經(jīng)常規(guī)使用紅霉素及阿奇霉素治療效果不佳

8、，后加用丙種球蛋片及糖皮質(zhì)激素后痊愈。3討論肺炎是小兒常見(jiàn)的呼吸道疾病之一，臨床治療大多效果良好，但有少部分肺炎患兒經(jīng)常規(guī)抗感染治療二周后，臨床癥狀、體征或影像學(xué)改善不明顯或加重，這類(lèi)難治性肺炎近年來(lái)在臨床屮有逐漸增多的趨勢(shì)，已成為臨床醫(yī)學(xué)的一大難題。導(dǎo)致肺炎難治的因素主要有以下兒點(diǎn)：⑴病原體因素：強(qiáng)毒力病原菌及耐藥病原體的感染。本資料中患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)主耍為肺炎克雷伯氏菌肺炎亞型及肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、大