結(jié)直腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移治療體會(huì)

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1、結(jié)直腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移；治療結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指在結(jié)直腸癌確診時(shí)就存在肝轉(zhuǎn)移，也就意味著腫瘤已發(fā)展至晚期，在Duke's分期中屬于D期，給治療帶來(lái)很大的困難，我院于1995年至2007年共收住結(jié)直腸癌273例，其中發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者30例,約占11%,通過(guò)同時(shí)行肝切除，或肝動(dòng)脈結(jié)扎加無(wú)水乙醇瘤體內(nèi)注入，或肝動(dòng)脈插管灌注化療，取得滿意療效。?1臨床資料?1.1一般資料本組30例，男23例，女7例，年齡34~70歲，平均53歲，本組全部病例均有不同程度的腹痛、腹脹,大便習(xí)慣改變、粘液血便等癥狀，術(shù)前均無(wú)肝區(qū)脹痛、黃疸、

2、腹水，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查全組病例肝功能正常，a-FP陰性，CEA值偏高，術(shù)前所有病例均行纖維直腸鏡檢查及病理確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移22例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移8例，其中單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶5例，多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶25例。?1.2治療30例結(jié)直腸癌原發(fā)灶均行根治性切除，其中轉(zhuǎn)移灶位于肝邊緣行肝轉(zhuǎn)移灶切除者6例，其余的轉(zhuǎn)移灶因切除困難而行肝動(dòng)脈結(jié)扎+無(wú)水乙醇瘤體內(nèi)注射。若注射困難者行經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈置管區(qū)域性肝動(dòng)脈灌注化療，同時(shí)術(shù)后21例均輔以CF、5-FU、DDP、草酸鎧等輔助化療。?1.3結(jié)果本組手術(shù)無(wú)死亡，術(shù)后肝功能檢查均正常，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4

3、例，其中腸粘連2例，切口感染2例，均行保守治療治愈。術(shù)后存活1年：26例，術(shù)后存活3年：12例，術(shù)后存活5年：3例，術(shù)后平均生存27個(gè)月。?2討論?2.1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是否應(yīng)行手術(shù)治療，結(jié)直腸癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、排便次數(shù)增多、粘液血便等不全性腸梗阻癥狀，若不行手術(shù)治療，患者消化道癥狀加重，甚至患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)完全性腸梗阻而導(dǎo)致治療困難，故在患者全身情況良好狀態(tài)下應(yīng)該積極行手術(shù)治療。1.2肝轉(zhuǎn)移灶切除的可能性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者如不治療預(yù)后很差，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌死亡的首要原因是肝轉(zhuǎn)移[1],而手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的

4、最佳方法。隨著對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的加深，肝臟部分切除手術(shù)技巧的改進(jìn)，以及圍手術(shù)期支持療法的改善，對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除的安全性和成功率近年來(lái)已有明顯提高。組資料顯示結(jié)直腸癌根治術(shù)同期行肝轉(zhuǎn)移灶切除6例，3年生存率為66.7%,同期切除困難而行肝動(dòng)脈結(jié)扎+無(wú)水乙醇瘤體內(nèi)注射化療24例3年生存率為33.3%,可見(jiàn)同期行肝轉(zhuǎn)移灶切除治療對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可明顯提高其生存率。?1.3結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)肝轉(zhuǎn)移灶切除雖可達(dá)到治愈肝轉(zhuǎn)移的目的，但并非所有的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者都適應(yīng)于手術(shù)切除，但也有一定的手術(shù)適應(yīng)癥：①患者一般情況良好，心、肺

5、、腎、肝等重要臟器功能正常;②結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌可做根治切除術(shù)；③轉(zhuǎn)移癌局限于肝臟的某一葉或肝段，呈孤立性肝轉(zhuǎn)移癌，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移,無(wú)下腔靜脈或門脈侵犯；④位于肝邊緣的轉(zhuǎn)移灶。具備以上四點(diǎn)的肝轉(zhuǎn)移灶均應(yīng)積極行癌腫局部切除。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的時(shí)機(jī)：同期還是分期行切除術(shù)，這應(yīng)視術(shù)前肝轉(zhuǎn)移灶的確診、術(shù)中情況、原發(fā)灶的范圍等綜合而定，一般地說(shuō)，肝轉(zhuǎn)移灶小，且位于肝臟轉(zhuǎn)移灶單純肝楔形切除或肝葉切除，否則應(yīng)分期行切除術(shù)［2］。分期手術(shù)應(yīng)密切隨訪，明確病灶的數(shù)目，一般情況良好者，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，可于2?4周后分期手術(shù)。?2.4肝轉(zhuǎn)移灶切除的手術(shù)方式和范圍肝轉(zhuǎn)移

6、灶切除可以作楔形、肝段、肝葉和半肝切除，主要依據(jù)病灶部位、數(shù)目和分布而定。首先，對(duì)單發(fā)、孤立的轉(zhuǎn)移灶或邊緣性直徑小于4.0cm的轉(zhuǎn)移灶，可行轉(zhuǎn)移灶不規(guī)則楔形切除，而當(dāng)轉(zhuǎn)移灶大于4.Ocm時(shí)應(yīng)考慮行肝葉規(guī)則性肝葉切除。另外,對(duì)雙葉轉(zhuǎn)移但均較局限，行雙葉轉(zhuǎn)移灶不規(guī)則切除，而對(duì)彌漫性雙側(cè)肝轉(zhuǎn)移，則可酌情行肝動(dòng)脈結(jié)扎加無(wú)水乙醇病灶內(nèi)注射、肝動(dòng)脈灌注化療等。?2.5結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶同期切除困難的處理對(duì)于多發(fā)性、無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移可采取肝動(dòng)脈結(jié)扎加無(wú)水乙醇病灶內(nèi)注射、肝動(dòng)脈灌注化療等治療，這是因?yàn)椋孩俳Y(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移原發(fā)癌細(xì)胞，雖經(jīng)門靜脈系統(tǒng)播散至肝臟并形成肝轉(zhuǎn)

7、移癌，但形成的肝轉(zhuǎn)移灶的血供來(lái)自肝動(dòng)脈而不是門靜脈[3]。通過(guò)肝動(dòng)脈結(jié)扎可降低轉(zhuǎn)移灶的血供，使腫瘤缺血壞死、縮小，通過(guò)肝動(dòng)脈灌注化療可使化療藥物區(qū)域化，保證化療藥的大劑量使用，且所引起的全身不良反應(yīng)小?；熕幬镏饕?-FU,其次是DDP；②無(wú)水乙醇能改變生物臘蛋白和脂質(zhì)的比例，使轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸的能力降低及鈣的內(nèi)流發(fā)生異常，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，根據(jù)這一藥理在術(shù)中判明腫瘤不能切除時(shí)直視下瘤體內(nèi)注射，可使轉(zhuǎn)移灶內(nèi)癌細(xì)胞死亡，由于其很少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶不能切除，并發(fā)嚴(yán)重的肝功能不全，門靜脈主干癌栓及不能耐受手術(shù)，肝動(dòng)脈栓塞和化療者尤為適用。?2.6

8、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的療效結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療療效取決于以下方面：①肝轉(zhuǎn)移癌病損程度輕，療效越好；②肝