綜合治療直腸癌肝轉(zhuǎn)移

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1、肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因Z-O手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一潛在治愈的手段，術(shù)后5年生存率為30%?40%,10年生存率達20%。然而，初診時僅10%?15%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者適合手術(shù)治療，另外術(shù)后仍有50%?80%的患者會出現(xiàn)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展、肝解剖認識和腫瘤生物學認識的加深、外科技術(shù)水平的提高及包括化療、消融、肝動脈灌注等多學科手段的綜合應用，結(jié)巴腸癌肝轉(zhuǎn)移治療效果有了進一步提高。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科切除標準已發(fā)牛變化。1口觀念強調(diào)〃什么能切"，通常認為若肝轉(zhuǎn)移灶〈4個且局限于一個肝葉、病灶大小<5cm.無肝外轉(zhuǎn)移病

2、變的患者推薦手術(shù)切除。近年外科"可切除〃的概念發(fā)生轉(zhuǎn)變，新觀念強調(diào)"什么不能切〃，越來越重視的是在保留足夠正常肝儲備功能的基礎(chǔ)上能否獲得陰性于術(shù)切緣(即R0切除)，如果連續(xù)兩個肝段能被保留或術(shù)后有足夠的肝功能儲備(肝組織保留大于25%~30%),手術(shù)切除被認為安全可行。若患者合并不可切除的肝外病變、廣泛肝臟受累(>6個肝區(qū)或超過70%肝臟受累、3支肝靜脈全部受累)、嚴重肝功能不良和一般情況差不能耐受手術(shù)的患者為手術(shù)絕對禁忌證。初診時可手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者肝切除術(shù)后近70%會出現(xiàn)肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移，輔助化療可能有助于降低腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移

3、。ENG研究和FFCD研究均為隨機對照研究，患者術(shù)后隨機進入觀察組或5-FU/LV(Mayor方案)組，旨在評價肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后輔助化療的作用。ENG研究山于入組慢而提早關(guān)閉，僅107例患者納入分析，結(jié)果顯示輔助化療未能改善患者總牛存期(OS)和無疾病牛存期(DFS)oFFCD研究納入173例患者，屮位隨訪87.4個丿J。結(jié)果顯示，與術(shù)后觀察相比，輔助化療顯著延長患者的DFS(HR二0.66,P二0.028),但兩組患者的OS無差異(HR二0.73,P=0.13)o歐洲一項隨機對照研究比較了F0RFIFI方案^5-FU/LV方案在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助

4、化療屮的作用，共納入151例患者。結(jié)果顯示，兩組患者的屮位DFS無差異(24.7個月vs.21.6個月，P二0.47),但F0RFIRI方案組患者的3~4度毒性更多見(47%vs.30%)o目前在新藥領(lǐng)域出現(xiàn)安卓健,對于直腸癌肝轉(zhuǎn)移也有很好的治療效果。總的說來，雖然5-FU/LV方案有改善預后的趨勢，但結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助化療的價值尚需隨機對照研究進一步證實。E0RTG40893研究旨在探討殉手術(shù)化療能否進一步延長患者的DFS,364例患者入組，化療組患者在術(shù)前和術(shù)后行F0LF0X6方案各6程。結(jié)果顯示，化療組患者的DFS率高于單純手術(shù)組7.2%(

5、P=0.058),雖然術(shù)后并發(fā)癥以F0LF0X6組多見(25%vs.16%,P二0.04),但兩組死亡率相似。該研究證實了圍手術(shù)期化療有益，但未回答圍手術(shù)期化療和術(shù)后輔助化療孰優(yōu)孰劣。初診時不可手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者化療可以使結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的肝轉(zhuǎn)移瘤縮小、降期，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件，化療客觀有效率與肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除率正相關(guān)，有條件的患者，應盡可能使用有效率高的方案，為患者爭取更多的手術(shù)機會。Falcone等報道了一項比較EOLEOXIRI與F0IFIRI方案一線治療晩期結(jié)溝腸癌患者的II期隨機對照研究結(jié)果。兩組各自納入122例患者，分別有15%

6、和6%患者在化療后接受R0切除。結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOXIRI方案使僅有肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)切除率提高到36%,提示三藥聯(lián)合化療方案用于術(shù)前化療，可提高有效率和R0切除率，雖然毒性增加，但值得關(guān)注。靶向藥物與化療藥物的聯(lián)合在初步的研究結(jié)果中顯示較好療效oCELIM研究顯示,對于不可于術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者，接受F0LF0X或FORFIRI聯(lián)合西妥昔單抗方案，R0手術(shù)切除率提高到36%。Gruenberger等采用貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱和奧沙利鈉雙周方案治療46例潛在可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。結(jié)果顯示，容觀有效率為73%,42例患者隨后接受手術(shù)治療，術(shù)中出

7、血事件和傷口愈合問題未見增加；除1例患者外，其余患者肝功能和肝再生情況正常。但冃前術(shù)前或術(shù)后使用貝伐珠單抗的安全性尚需要充分評估。術(shù)前化療存在的問題術(shù)前化療存在一定缺點，包括化療誘導的肝損傷，錯過“手術(shù)機會的窗口期〃，可能因疾病早期進展、也可能因化療獲得完全緩解而使手術(shù)切除范圍的確定變得異常困難等。Bcnist等對66例術(shù)前化療取得完全緩解的結(jié)直腸癌肝傳移患者的后續(xù)治療和隨訪情況進行了研究。結(jié)果顯示，術(shù)前化療影像學完全緩解并未意味著治愈，影像學病灶的消失造成手術(shù)定位困難而增加手術(shù)切除難度?；熣T導的肝損傷及其伴隨的手術(shù)風險目前得到關(guān)注。氟嫌嚓啜可能導

8、致肝實質(zhì)的結(jié)節(jié)性增牛、膽管纖維化和狹窄，從而可能增加患者術(shù)后感染機會。而肝脂肪變性與伊立替康的使用密切相關(guān)，