重癥護(hù)理記錄用藥記錄常見(jiàn)缺陷原因及解決對(duì)策

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1、重癥護(hù)理記錄用藥記錄常見(jiàn)缺陷原因及解決對(duì)策【中圖分類號(hào)1R452【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編#]1672-3783(2012)07-0400-01【摘要】：目的：對(duì)重癥護(hù)理用藥記錄常見(jiàn)缺陷的原因及解決辦法進(jìn)行討論。方法：結(jié)合從我院2010年1月?2012年1月隨機(jī)選擇的400份護(hù)理記錄，對(duì)常見(jiàn)缺陷及產(chǎn)生原因進(jìn)行分析。結(jié)果：護(hù)理記錄缺陷問(wèn)題大多由護(hù)理人員的主觀原因所導(dǎo)致，很少涉及護(hù)理技能因素。結(jié)論：應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育培訓(xùn)，幫助她們樹(shù)立牢固的責(zé)任心，以便在提高重癥護(hù)理記錄質(zhì)量的同時(shí)，為隨后治療與護(hù)理工作的高水平開(kāi)展提供更多的保障?！娟P(guān)鍵詞】

2、：護(hù)理記錄；用藥記錄；常見(jiàn)缺陷；原因及應(yīng)對(duì)重癥護(hù)理記錄對(duì)于那些病情危重或剛剛經(jīng)歷大手術(shù)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的患者具有重要的意義，護(hù)理記錄中的內(nèi)容主要包括病情變化情況、所采取的治療和護(hù)理措施、藥物的使用情況等。不過(guò)在病例抽查中我們經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)，因危重患者病情變化較快，所使用的藥物種類繁多，重癥護(hù)理記錄中的藥物使用情況大多存在著一些缺陷，給患者治療工作的有效開(kāi)展帶來(lái)了一定程度的隱患，必須要采取措施加以改進(jìn)和解決。1資料與方法采用隨機(jī)抽查的方式，從我院2010年1月~2012年1月的重癥護(hù)理記錄中選擇400份，從給藥時(shí)間、液體輸入、滴速記錄、配伍禁忌、實(shí)

3、際用量、不良反應(yīng)等方面對(duì)其內(nèi)容的完整性、真實(shí)性和客觀性進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)。2結(jié)果2.1給藥時(shí)間因藥物的半衰期、藥理作用存在差異，所以護(hù)理人員必須要遵循醫(yī)囑給藥，以便為療效提供保障。但是在檢查過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑與記錄之間卻存在著沖突現(xiàn)象，例如甘露醇250mlQ8h靜點(diǎn)，僅記錄為“6:00AM給藥一次,13:00PM給藥一次”，并沒(méi)有對(duì)提前給藥的原因進(jìn)行說(shuō)明；在某醫(yī)囑中,抗生素為Q12h，但是護(hù)理人員為了避免再次穿刺，在輸完其它液體后給予抗生素組，此時(shí)尚未到給藥時(shí)間；某妊高癥患者，心痛定10mg每日三次口服，夜班護(hù)理記錄中為“患者血壓穩(wěn)定，暫不給

4、予心痛定”，并沒(méi)有對(duì)此舉是否經(jīng)過(guò)醫(yī)生批準(zhǔn)進(jìn)行說(shuō)明。2.2液體輸入護(hù)理人員在進(jìn)行靜脈輸液的過(guò)程中，應(yīng)在設(shè)定滴速后進(jìn)行隨時(shí)觀察，以做到及時(shí)調(diào)節(jié)。不過(guò)在實(shí)際操作的過(guò)程中,很多護(hù)士對(duì)于滴速的控制僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，巡視檢查也比較隨意，輸液管路打折、受壓?jiǎn)栴}時(shí)有發(fā)生，最終導(dǎo)致護(hù)理記錄中的滴速與實(shí)際滴速存在差異。例如某患者于11:00AM采用靜脈滴注的方式輸入復(fù)方氨基酸500ml,輸入速度為每分鐘40滴，所使用的輸液器規(guī)格為20滴=1±0.1ml，但是在護(hù)理記錄中，下一組液體的更換時(shí)間竟然為17:00PMo2.3滴速記錄滴速直接決定著藥物在單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者

5、體內(nèi)的計(jì)量，對(duì)藥物的療效有著至關(guān)重要的影響，另外，部分藥物如果滴入速度過(guò)快，還會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，護(hù)理記錄中涉及呼吸興奮劑、多巴胺、垂體后葉素等藥物時(shí)，僅對(duì)名稱、用法、劑量、更換時(shí)間進(jìn)行了記錄，并未涉及滴速問(wèn)題。2.4配伍禁忌在實(shí)際工作中，患者所使用的藥物種類與方式是由醫(yī)生決定，由護(hù)士執(zhí)行，用藥計(jì)劃中的各組藥物間幾乎不會(huì)岀現(xiàn)配伍禁忌問(wèn)題，但是因?yàn)樽o(hù)士對(duì)用藥計(jì)劃的執(zhí)行是連續(xù)的,因此存在著出現(xiàn)配伍禁忌的可能性。例如，在對(duì)冠心病患者輸入復(fù)方丹參液的過(guò)程中，罌粟堿10mgQ8h入壺，這兩種藥物間存在配伍禁忌，所以入壺前必須要使用葡萄

6、糖溶液對(duì)輸液管進(jìn)行沖洗，以免產(chǎn)生沉淀、渾濁問(wèn)題，但是在護(hù)理記錄中并沒(méi)有體現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容。2.5實(shí)際用量在患者的臨床治療中，有時(shí)需要建立兩個(gè)液路，例如在對(duì)休克患者進(jìn)行搶救時(shí)，除了要維持血管活性藥物的靜點(diǎn)外，還必須同時(shí)采取抗炎、擴(kuò)容治療，不過(guò)在護(hù)理記錄中，僅對(duì)這兩路液體的藥物名稱、時(shí)間、用法、劑量進(jìn)行了記錄，沒(méi)有涉及穿刺部位，若出現(xiàn)外滲現(xiàn)象或藥物調(diào)整需求，則無(wú)法從護(hù)理記錄中獲取所需信息。另外，在進(jìn)行液體更換時(shí)，護(hù)理人員僅對(duì)更換原因、藥物名稱、時(shí)間、用法、劑量進(jìn)行了記錄，沒(méi)有涉及實(shí)際用量問(wèn)題。2.6不良反應(yīng)在患者的疾病因藥物的使用而得到改善時(shí)，往往需

7、要承受一定的副作用，由于重癥患者病情復(fù)雜，合并用藥次數(shù)相對(duì)較多，進(jìn)而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率顯著上升。所以,護(hù)理人員在患者的用藥過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和監(jiān)測(cè)，不過(guò)在護(hù)理記錄中，我們發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)士?jī)H記錄了藥物名稱、時(shí)間、方法和劑量，并沒(méi)有對(duì)療效尤其是副作用進(jìn)行連續(xù)性的觀察和記錄。3討論上述問(wèn)題的存在不僅降低了重癥護(hù)理工作的規(guī)范性，同時(shí)也影響了下一步治療工作的有效開(kāi)展，必須要采取措施加以解決。3.1進(jìn)行護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)院方應(yīng)定期組織護(hù)理人員參與護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)、講座，并對(duì)學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行考核，使每一位護(hù)理工作者都能夠清楚的了解和掌握護(hù)

8、理文件的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照相關(guān)要求完成此項(xiàng)操作。同時(shí)，院方也應(yīng)構(gòu)建院內(nèi)制度，對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性、完整性和及時(shí)性提出明確要求，并將護(hù)理記錄質(zhì)量納入個(gè)人考核的范疇內(nèi)，