胸痛病例討論

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1、病例討論人體機(jī)能實(shí)驗(yàn)室患者男，71歲主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時(shí)（心絞痛？心梗？）伴喘憋、不能平臥1小時(shí)（心衰？端坐呼吸？）病例一高血壓史７~８年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)服用心痛定（硝苯地平，鈣離子拮抗劑類擴(kuò)血管藥），血壓控制在160~170/90~100mmHg血脂偏高否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病等病史。無藥物過敏史。既往史患者15年前因勞累、情緒波動(dòng)突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射（心絞痛、心梗），伴胸悶、憋氣，出汗，意識(shí)喪失（急性心衰？）。到醫(yī)院就診，診斷為“急性

2、下壁心?！?，住院1月，治療經(jīng)過不詳?，F(xiàn)病史出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。高血壓性心臟病發(fā)生心力衰竭之前往往可經(jīng)歷數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年的代償期，此間患者仍能維持相對(duì)正常的功能活動(dòng)。代償機(jī)制主要有神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活、心臟功能性調(diào)整和結(jié)構(gòu)性適應(yīng)以及心外代償?shù)取，F(xiàn)病史自出院10年后開始，勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸（硝酸甘油，擴(kuò)血管藥）1-2分鐘后癥狀能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2療程（每次14天）?，F(xiàn)病史患者因代償使心肌耗氧量增加，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致失代償，復(fù)發(fā)心絞痛

3、、心梗，經(jīng)藥物治療癥狀得到緩解入院前晚11pm，無明顯誘因，在床上休息時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。（心梗、心衰）自服速效救心丸2次，共16粒，癥狀不緩解，于凌晨2am來院急診。現(xiàn)病史ECG：V3-6ST段下降0.05-0.2mv前壁心肌缺血或是心肌肥厚現(xiàn)病史心梗三項(xiàng)：CK-MB（++）Myo(+)CTn(+)CK-MB肌酸磷酸激酶(CK)同工酶，心肌含CK-MB多CK-MB（++）CK診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異的指標(biāo)，而CK

4、-MB的敏感性和特異性均高于CKMyo（+）肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后1.5小時(shí)，血清Myo即開始升高，4-12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)回到正常。肌鈣蛋白:是心肌和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白,約50%的急性心梗病人在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。CTnorTnT（+）早期診斷急性心梗的最常用的化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性陽性結(jié)果可考慮急性心梗心梗三項(xiàng)肝素（抗凝藥）、硝酸甘油（擴(kuò)血管）等治療癥狀稍有好轉(zhuǎn)。１小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。（端坐呼吸）

5、現(xiàn)病史端坐呼吸現(xiàn)病史左心衰竭造成肺循環(huán)淤血，使靜息時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，平臥時(shí)加重，患者被迫保持坐位以求緩解。其發(fā)生機(jī)制與平臥時(shí)下肢靜脈回流增加及水腫液回收入血增加，導(dǎo)致肺淤血加重，及臥位時(shí)膈肌位置高而肺活量較小有關(guān)。T:36.2℃（基本正常）R:16次/分（正常）P:120次/分（加快：代償性）BP:190/100mmHg（偏高：高血壓史，代償性）體格檢查神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。雙肺滿布濕羅音。肺淤血水腫呼吸困難缺氧發(fā)紺可能是左心衰竭造成肺淤血體格檢查頸靜脈無怒張。腹軟，肝脾肋下

6、未觸及。雙下肢不腫。（未出現(xiàn)體循環(huán)淤血）沒有出現(xiàn)右心衰竭，所以無體循環(huán)淤血而造成的頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。（沒有累及心瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)）體格檢查胸片：雙肺紋理粗（肺淤血水腫）心影增大，呈靴形（長期高血壓使心臟起初的代償性的向心性肥大轉(zhuǎn)為失代償?shù)碾x心性肥大，引起左心衰竭）輔助檢查TG（甘油三酯）181mg/dlTC（總膽固醇）211mg/dlLDL-C（低密度脂蛋白）154mg/dlHDL-C（高密度脂蛋白）42mg/dlTG偏高：高血脂；心梗的危險(xiǎn)因素

7、TC偏高：高血脂LDL-C偏高：高血脂HDL-C正常：但是TG/HDL-C偏高，所以冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈性心臟病急性前壁心梗陳舊下壁心梗急性左心衰竭高血壓病高脂血癥診斷討論該患者發(fā)生心力衰竭的病因是冠心病引起的心梗導(dǎo)致心肌受損以及高血壓性心臟病引起心負(fù)荷過重而離心性肥大，同時(shí)勞累和緊張可能是誘因該患者發(fā)生的是左心衰竭，收縮性衰竭，低輸出量性衰竭討論其心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制是：原因的持續(xù)作用以及誘因的促進(jìn)作用，神經(jīng)--體液調(diào)控機(jī)制的過度激活，以及心室重塑的有害作用造成心肌收縮和舒張性能

8、進(jìn)行性降低導(dǎo)致心衰討論該患者可采取藥物治療強(qiáng)心苷類藥有正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)以及利尿和擴(kuò)血管作用，主要用于慢性心衰。此患者發(fā)生的是急性心梗，而且心肌壞死較多，洋地黃等的正性肌力作用會(huì)加重殘余心肌的耗氧，從而加重心衰，所以不宜使用推薦使用ACEI類藥物（如卡托普利、伊那普利等），毒副作用小，而且可以同時(shí)治療心衰與高血壓思考題根據(jù)病人的病程記錄，分析其中存在那些病理生理過程，他們之間的關(guān)系如何?謝謝大家！