病例討論-胸痛摘要課件

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1、痛胸統(tǒng)總:LBPPBL:總統(tǒng)胸痛第8實(shí)驗(yàn)室第一組:第一次病例討論第一幕胸痛關(guān)鍵詞：左臂內(nèi)側(cè)痛冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈造影確診：冠心病病因：冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)策：動(dòng)脈搭橋手術(shù)討論1．冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，個(gè)體差異2．心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛、牽涉痛3．根據(jù)冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，怎么設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈“搭橋”。4．什么是動(dòng)脈造影術(shù)？動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)診斷狹窄有何意義？冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？冠狀動(dòng)脈解剖（冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，個(gè)體差異)心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王

2、冠，這就是其名稱(chēng)由來(lái)。左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。前面觀(guān)后面觀(guān)左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3-5mm后，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支，在有對(duì)角支時(shí)，應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈有三支或四支主要支。前室間支（前降支）：沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至肺動(dòng)脈圓錐；(2)左室前支，主要分布于左室前壁、左室前乳頭肌和心尖部；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3；(4)左緣支，恒定粗大，

3、分支供應(yīng)心左緣及左室壁；(5)心房支，分布于左房前壁、外側(cè)壁和后壁。前降支旋支左主干動(dòng)脈圓錐支左室前支心房支左緣支室間隔支左心室右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。(4)竇房結(jié)支，向上經(jīng)右心房?jī)?nèi)側(cè)壁至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針?lè)较颉８]房結(jié)支動(dòng)脈圓錐支右緣支

4、后降支分布類(lèi)型2．心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛特點(diǎn)、牽涉痛關(guān)鍵詞：左臂內(nèi)側(cè)疼痛冠心病左臂內(nèi)側(cè)疼痛心的神經(jīng)支配心受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）的雙重支配。兩者的作用是相互制約的。即刺激交感神經(jīng)使心臟興奮，而刺激迷走神經(jīng)則使其抑制。此外，如切斷迷走神經(jīng)就會(huì)引起心臟興奮。牽涉痛＆內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛:所有內(nèi)臟器官因某種病變而引起的痛感均稱(chēng)為內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛一般難以準(zhǔn)確定位，由于神經(jīng)分布的特點(diǎn)，常伴有牽涉痛和植物神經(jīng)征象（如蒼白、血壓降低），并多影響附近器官。牽涉痛:它是由與內(nèi)臟病變時(shí)刺激了內(nèi)臟的痛覺(jué)傳入纖維，通過(guò)交感神經(jīng)干和交通支傳入后根和脊髓，又將刺激轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到該段

5、脊髓和神經(jīng)根所支配的皮膚筋膜等組織，從而再次產(chǎn)生疼痛、壓痛和感覺(jué)過(guò)敏。例如：肝膽疾病引起的右肩痛、心絞痛引起的左臂內(nèi)側(cè)痛、腎結(jié)石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都屬于牽涉痛。2、心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛特點(diǎn)、牽涉痛關(guān)鍵詞:胸痛并伴有左臂內(nèi)側(cè)疼痛心絞痛型:在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。內(nèi)臟痛關(guān)鍵詞:冠狀動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈搭橋，胸痛冠心病胸痛左臂內(nèi)側(cè)疼痛牽涉痛3．根據(jù)冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，怎么設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈“搭橋”。冠狀動(dòng)脈搭橋:就是取病人本身的血管(如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，

6、將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿(mǎn)動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱(chēng)為在心臟上架起了"橋梁"，俗稱(chēng)"搭橋術(shù)"。大隱靜脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈4．什么是動(dòng)脈造影術(shù)？動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)診斷狹窄有何意義？冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？動(dòng)脈造影:通過(guò)直接在動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑（手動(dòng)注射或者高壓注射器）令動(dòng)脈內(nèi)充盈對(duì)比劑，可以顯示各個(gè)方位的動(dòng)脈的通暢情況便于定位狹窄

7、部位。冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？股動(dòng)脈較粗，不易發(fā)生痙攣，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞。而橈動(dòng)脈較細(xì)，容易發(fā)生痙攣，穿刺插管有一定的失敗率（5%左右），術(shù)后有部分患者可出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。由于手掌有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血，即使橈動(dòng)脈閉塞一般也不會(huì)有感覺(jué)。值得注意的是，橈動(dòng)脈可作為搭橋的“替代材料”，經(jīng)橈動(dòng)脈造影或支架后，即使沒(méi)有發(fā)生血管閉塞，也不能用于搭橋。對(duì)于某些年輕的多支病變患者，若考慮未來(lái)有可能接受再次搭橋，保存橈動(dòng)脈可為將來(lái)預(yù)留一條備用血管。病人意愿醫(yī)師建議決定第二幕2010年2月，64歲的他又因突發(fā)胸痛再度住院

8、接受支架手術(shù)。北京的一位心臟病大夫事后說(shuō)："克林頓是個(gè)'反面教材'，值得每一個(gè)心臟病人引以為戒"，心臟病的形成就如同一個(gè)炸