舒普深講座--北京協(xié)和醫(yī)院曹彬

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1、院內(nèi)獲得性肺炎的抗生素治療策略北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科曹彬2021/9/201醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影發(fā)病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍病死率：高達(dá)70%1/3－1/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動(dòng)桿菌感染2021/9/2022021/9/203HAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（VAP)危險(xiǎn)因素：病人本身基礎(chǔ)疾病各種急慢性疾病、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院感染控制措施不當(dāng)不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種干預(yù)措施鎮(zhèn)靜

2、藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2021/9/204HAP的診斷步驟第一步：是不是HAP？50例氣管插管患者：發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)影，懷疑HAP19例（38%)確診為HAP18例（36%)其他部位的感染8例（16%)沒(méi)有感染，其他原因引起的發(fā)熱。Chest1994,106:221類(lèi)似HAP的其他臨床問(wèn)題心衰、肺不張、肺血栓栓塞、藥物反應(yīng)、肺泡出血、ARDS診斷方法：詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查胸片（正、側(cè)位）、血?dú)夂蜕瘷z查血培養(yǎng)、胸水的常規(guī)檢查和培養(yǎng)2021/9/205CPIS(Clinicalpneumoniainfectionscore)評(píng)分

3、CPIS評(píng)分012氣道分泌物少多多＋膿性胸片無(wú)浸潤(rùn)彌漫性浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)體溫（oC）?36.5and?38.4?38.5and?38.9?39or?36白細(xì)胞（mm3）?4000and?10000<4000or>11000<4000or>11000+桿狀核?50%PaO2/FiO2>240orARDS?240,無(wú)ARDS氣道吸出物?1+或沒(méi)有生長(zhǎng)>1+>1+，并且同革蘭染色結(jié)果一致細(xì)菌培養(yǎng)AmRevRespirDis,1991:143,1121GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:4572021/9/206HAP的診斷步驟

4、第二步：HAP的病原菌？咯痰：直接涂片，革蘭染色、抗酸染色，為經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇提供線(xiàn)索可以為可能的耐藥菌提供藥敏結(jié)果經(jīng)氣管插管吸痰培養(yǎng)陽(yáng)性?xún)H代表上、下呼吸道的細(xì)菌定植陰性結(jié)果具有更大的臨床意義結(jié)合纖維支氣管鏡的定量培養(yǎng)：PSB>103CFU/mlBAL>104CFU/ml2021/9/207HAP的診斷步驟第三步：確定HAP的嚴(yán)重程度？重癥HAP的定義：收入ICU機(jī)械通氣，或需要FIO2>35%以維持PaO2>90%CxR迅速進(jìn)展，呈多葉改變，或肺空洞形成嚴(yán)重全身性感染休克(SBP<90mmHgorDBP<60mmHg)應(yīng)用血管收縮藥物>4hr尿量<20ml/h或4hr總量

5、<80ml急性腎功能衰竭需要進(jìn)行透析AmJRespirCritCareMed,1996:153,7252021/9/208決定HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素：高齡、疾病終末期、快速進(jìn)展的致死性疾病高度耐藥細(xì)菌的感染胸片：雙側(cè)肺浸潤(rùn)呼吸衰竭不恰當(dāng)?shù)目股刂委煟ㄗ钪匾蛩兀琌R5.8)Torres.AmRevRespirDis1990;142:523.2021/9/209HAP抗生素治療面臨的困難細(xì)菌定植－氣管支氣管炎－HAP氣道分泌物經(jīng)常培養(yǎng)出多種耐藥細(xì)菌確?？股啬芨采w所有可能的致病菌，需要廣譜抗生素在沒(méi)有感染的病人使用廣譜抗生素有害！KollefMHetal.Chest1999;11

6、5:462-474.2021/9/2010早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素藥敏和流行病學(xué)資料：病人自身定植細(xì)菌的監(jiān)測(cè)MRSA、綠膿、鮑曼不動(dòng)：VAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62%、52%、24%機(jī)械通氣72hr內(nèi)分離出MRSA、綠膿、鮑曼不動(dòng)：有意義當(dāng)?shù)兀ㄡt(yī)院、ICU病房）的耐藥菌監(jiān)測(cè)患者和臨床特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)病、住院時(shí)間MRSA：抗生素使用史、激素、COPD2021/9/2011HAP患者的劃分:ATSConsensus（1996年）疾病嚴(yán)重程度輕中度重度危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素表1表2表1表3表3任何時(shí)間發(fā)病任何時(shí)間發(fā)病早期發(fā)病1–4天晚期發(fā)病>4天任何時(shí)間發(fā)病否有否有2021/9/

7、2012表1：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，無(wú)危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病，或早期發(fā)病的重度醫(yī)院獲得性肺炎*核心致病菌核心抗生素腸道革蘭陰性桿菌頭孢菌素（非假單胞）腸桿菌屬二代大腸桿菌或無(wú)抗假單胞作用的三代肺炎克氏菌?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑變形桿菌屬若青霉素過(guò)敏粘質(zhì)沙雷菌氟喹諾酮流感嗜血桿菌或克林霉素+氨曲南甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)肺炎鏈球菌*除外免疫功能抑制患者2021/9/2013表2：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病*核心致病菌加:核心抗生素加:厭氧菌克林霉素（近期腹部手術(shù)，明