抗心律失常藥物治療新進(jìn)展

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1、抗心律失常藥物治療新進(jìn)展【摘要】心律失常的治療包括病因治療、藥物治療和非藥物治療，其中抗心律失常藥物的臨床合理應(yīng)用是臨床治療中的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)前抗心律失常藥物進(jìn)展迅速，為方便廣大臨床一線醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其有更深入的了解，本文就現(xiàn)階段的抗心律失常藥物治療進(jìn)展匯總?cè)缦??！娟P(guān)鍵詞】心律失常；抗心律失常藥物；致心律失常作用心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。自從1918年Frey將奎尼丁在臨床上應(yīng)用以來(lái)，抗心律失常藥物的使用已近百年。即使在射頻消融等新型方式廣泛治療心律失常的今天

2、，對(duì)于多數(shù)患者而言，抗心律失常藥物仍是其主要治療方法或必需組成部分。心律失常的治療包括病因治療、藥物治療和非藥物治療，其中抗心律失常藥物的臨床合理應(yīng)用是臨床治療中的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)前抗心律失常藥物進(jìn)展迅速，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均對(duì)其展開多方面的研究，特別是藥物的安全性及新藥的研究。為方便廣大臨床一線醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其有更深入的了解，本文就現(xiàn)階段的抗心律失常藥物治療進(jìn)展匯總?cè)缦隆?常用藥物的分類現(xiàn)在臨床上廣泛使用的仍是W訂liams分類方法，它根據(jù)電生理和藥理機(jī)制分為鈉通道阻滯劑（I類）、B受體阻滯劑（II類）、鉀通道阻滯劑（III類）和鈣通道阻滯劑（IV

3、類）等四類［1］。但是該方法存在一些缺陷，如：對(duì)心律失常也有治療作用的腺昔、地高辛、阿托品等未能包括在內(nèi)；某類藥物可兼有多種藥理作用，如III類中的胺碘酮同時(shí)也有I、II、IV類作用。因此，1991年根據(jù)藥物作用靶點(diǎn)制定了一種新的分類方法-西西里策略。該分類方法詳細(xì)描述了每個(gè)藥物的通道受體類型和離子泵基礎(chǔ)，有助于醫(yī)師對(duì)抗心律失常藥物機(jī)制的理解［2］。但由于心律失常電生理機(jī)制的復(fù)雜性，使西西里策略在實(shí)際應(yīng)用中存在很大難度，故而臨床上仍習(xí)慣使用改良后的VanghanW訂liams分類方法，其具體機(jī)制和代表藥物如表1所示［3］。2心律失常的藥

4、物治療由于不利的風(fēng)險(xiǎn)-效益比，IA類藥物在臨床的使用逐漸下降。IB類中的利多卡因雖已被廣泛用于治療急性VT,但也逐漸被其他替代藥物取代。IC類藥物在心臟結(jié)構(gòu)異常患者中禁用，并在使用時(shí)治療效果有限。B-受體阻滯劑（II類）繼續(xù)增加他們?cè)谛穆墒СＶ械膽?yīng)用頻率。第III類藥物是目前使用最廣泛的抗心律失常藥物，IV類的使用也較有限。而作為具有獨(dú)特機(jī)制的地高辛和腺昔，可能仍會(huì)保留其在抗心律失常藥物中的地位?？剐穆墒СＫ幬镌谝种菩穆墒С５耐瑫r(shí)，也可以增加死亡率，因此這些藥物在安全性和實(shí)用性方面將繼續(xù)接受嚴(yán)格的審查［4］。2.1房顫的藥物選擇房顫的基

5、本治療原則為治療基礎(chǔ)疾病、重視抗凝、控制心室率。對(duì)首次發(fā)作、癥狀明顯、有可逆性因素的房顫患者，以及可能長(zhǎng)期保持竇性心律的患者，首要任務(wù)是節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)與控制。臨床上有效轉(zhuǎn)復(fù)并保持竇性心律的藥物常有胺碘酮、索他洛爾、多非利特及普羅帕酮等。近年來(lái)，射頻消融在房顫的治療中取得了較大進(jìn)展。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外一些心臟中心的臨床研究，環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)(CAPV)使房顫轉(zhuǎn)為竇律的成功率較髙，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，越來(lái)越被廣大學(xué)者認(rèn)可［5］。2.2室性心律失常的藥物選擇室律失常也強(qiáng)調(diào)病因治療，此外還注重改善基質(zhì)、調(diào)整神經(jīng)體液活性、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。能有效終止室律失常

6、藥物常有利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等。利多卡因常用于各種病因引起的室性心律失常，不過(guò)近年來(lái)其地位一度受到質(zhì)疑。2004版ACC/AHASTEMI指南在室性心動(dòng)過(guò)速/室顫(VT/VF)的治療中未推薦使用利多卡因⑹。2005版ACC/AHA心衰治療指南對(duì)于心衰合并室性心律失常的患者中，在預(yù)防猝死方面不推薦使用除了胺碘酮以外的抗心律失常藥物［7］。2009版ACC/AHA心衰治療指南對(duì)利多卡因的應(yīng)用較2005版相比也未做明顯改動(dòng)［8］。雖然利多卡因的促心律失常作用以及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均較小，但最新指南仍不推薦使用［9-10］,可能主要是其終

7、止VT/VF的效率不及胺碘酮、普酰胺，同時(shí)還可能誘發(fā)心跳驟停，在急性心梗中反而使死亡率升高。因此，利多卡因在目前的心肺復(fù)蘇及高級(jí)心臟生命支持中逐漸被胺碘酮取代［11］。胺碘酮是擁有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗心律失常藥物。2005版ACLS指南中首選胺碘酮來(lái)終止穩(wěn)定性室性心動(dòng)過(guò)速［12］o目前胺碘酮的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可主要概括為：(1)胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常中療效肯定，是首選藥物；(2)在冠心病、心衰中胺碘酮的應(yīng)用對(duì)死亡率影響是中性的，故對(duì)有房顫、有癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速仍可以應(yīng)用；(3)在心梗、心衰、心肌病猝死的一級(jí)預(yù)防中不主張

8、應(yīng)用胺碘酮，二級(jí)預(yù)防應(yīng)用可提高生存率；(4)在對(duì)心臟驟停搶救中，胺碘酮取代了利多卡因的使用，由于其存活率高于利多卡因和安慰劑［13］o2.3副作用在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，引起原有的心律失常加重或誘發(fā)了新的心