高齡患者圍術(shù)期麻醉評(píng)估與決策

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1、高齡患者圍術(shù)期麻醉評(píng)估與決策由于生活水平的提高和醫(yī)療保健的改善，人類的平均壽命不斷延長(zhǎng)，20世紀(jì)以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都呈現(xiàn)人口老齡化趨勢(shì)。人口的老齡化對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響，麻醉學(xué)也不例外。2005^2006年我院麻醉科為10344名病人實(shí)施麻醉，其中老年病人的麻醉為995例占9.62%（60?70歲的為532例占5.14%；7廣80歲的為361例占3.49%；8廣90歲的為92例占0。89%；90歲以上的為10例占0。10%）。老年病人的麻醉與其他年齡病人的麻醉具有很多的共性，因而必須遵循臨床麻醉的一般原則；但同時(shí)也必須注意老年人的生理病理特

2、點(diǎn)，掌握其特殊性的一面。老年病人麻醉成敗安危的主要關(guān)鍵，并不在于麻醉藥物和方法的選擇，而在于按照老年人的牛理病理特點(diǎn)，麻醉前正確評(píng)估病情，作好充分準(zhǔn)備，麻醉期間和麻醉后嚴(yán)密觀察并妥善處理。一、老年人與麻醉相關(guān)的病理生理的特點(diǎn)（-）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量，神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%?20%,腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì)，受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（D02）等均減少2、動(dòng)脈硬化，SVR升高

3、，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、B受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退(%1)呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量(VC)減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時(shí)卜降至73±5mmllg6、缺氧性肺血管收縮(HPV)反射7、對(duì)

4、高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱(%1)其他1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功能亢進(jìn)4、體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫二、老年人與麻醉手術(shù)相關(guān)的藥代和藥效的特點(diǎn)（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，能影響麻醉藥與蛋口結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人?。ǘ┥眢w組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%

5、2、麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時(shí)間延長(zhǎng)，半衰期明顯延長(zhǎng)（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球?yàn)V過(guò)率60%,排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長(zhǎng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對(duì)麻醉藥需要量減少3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量?jī)H為40~50歲的70%三、老年病人麻醉前訪視與評(píng)估麻醉前訪視的主要目的是：(1)獲得有關(guān)病史、體格檢查及病人精神狀態(tài)資料；(2)了解對(duì)重要內(nèi)科合并癥的治療經(jīng)過(guò)及效果；(3)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備欠

6、妥的病例，盡可能及時(shí)補(bǔ)齊；(4)指導(dǎo)病人熟悉有關(guān)的麻醉問(wèn)題，解除其焦慮及恐懼心理；(5)與外科醫(yī)師和病人及家屈之間取得一致的處理意見。訪視的內(nèi)容包括復(fù)習(xí)病史、全而體格檢查、查閱常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告及特殊檢查的結(jié)果等，同時(shí)注意內(nèi)科疾病的治療經(jīng)過(guò)及用藥情況，注意與麻醉藥物有無(wú)相互作用的藥物。系統(tǒng)檢查主要包括呼吸、循環(huán)和神經(jīng)三大系統(tǒng)的檢查，其中心肺聽診至關(guān)重要，不能忽視。對(duì)高血壓病應(yīng)了解患病的吋間、接受何種治療、治療吋間、是否有效等問(wèn)題。合并高血壓未經(jīng)治療或治療不恰當(dāng)?shù)牟∪耍瑖g(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大，危險(xiǎn)性倍增，死亡率較高。麻醉手術(shù)前評(píng)估包括病人的全身狀況及心、肺、

7、肝、腎等重要器官，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變。應(yīng)詳細(xì)了解病人的現(xiàn)在和過(guò)去病史，通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影象檢查，必要時(shí)增加一些特殊檢查，對(duì)所獲得的資料加以綜合分析，一旦診斷明確，應(yīng)及早對(duì)異常狀態(tài)進(jìn)行治療。同吋明確器官疾病和特殊病情的安危所在，術(shù)屮可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；估計(jì)和評(píng)定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定相適應(yīng)的麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂麻醉具體實(shí)施方案。實(shí)踐證明，充分的麻醉前估計(jì)和準(zhǔn)備，不僅提高安全性、減少并發(fā)癥和加速病人康復(fù)，還能明顯地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍和指征,使外科學(xué)得到進(jìn)一步發(fā)展。(一)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備圍術(shù)

8、期心血管高危因素高危(心源性死亡＞5%)1、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不