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1、脊柱外科治療進展???????????衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院骨科譚明生，教授，主任醫(yī)師，?研究方向：脊柱外科，上頸椎。北京?100029，E-mail:zrtanms@yahoo.com.cn?隨著醫(yī)學基礎(chǔ)、相關(guān)學科及工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科領(lǐng)域的許多基本概念、診斷標準、治療理念和治療方法不斷完善。特別是近20年來，脊柱外科的診斷治療水平的進步十分令人鼓舞，如三維CT、MRI把人體視如透明體；C臂透視機、導(dǎo)航儀、內(nèi)窺鏡、各種脊柱手術(shù)工具和內(nèi)置物的臨床應(yīng)用，使得諸如上頸椎、脊柱側(cè)彎和脊柱腫瘤等疑難疾病的外科治療取得了令人滿意的臨床效果。因此，在眾多
2、脊柱手術(shù)設(shè)備、器材和手術(shù)技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天，脊柱外科治療新技術(shù)的發(fā)展動態(tài)已成為骨科學界普遍關(guān)注的問題。本文從以下幾方面簡要回顧脊柱外科近年來的進展和發(fā)展趨勢，希望能借此與廣大脊柱外科同仁互勉，共同推動我國脊柱外科的發(fā)展。?一、寰樞椎脫位的外科治療寰樞椎脫位(atlanto-axialdislocation)是指創(chuàng)傷、先天畸形、退變、腫瘤、感染炎癥或手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)和/或神經(jīng)功能障礙。由于寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有許多重要神經(jīng)和血管，故該部位的手術(shù)治療難度大，風險高，是外科手術(shù)的“危險區(qū)”。此外，寰
3、樞椎是頸椎中活動度最大的節(jié)段，其旋轉(zhuǎn)活動范圍約占整個頸椎旋轉(zhuǎn)活動度（120°－?160°）的50％以上。因此，重度寰樞椎脫位的術(shù)式選擇原則對其治療的安全性和療效具有重要意義。近十年來我國寰樞椎脫位的基礎(chǔ)和臨床研究進步很快，例如：前路經(jīng)口腔寰樞椎病灶清除、椎管減壓和螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)；前路經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織，后方寰樞椎椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)；前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)；后路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)（Magerl技術(shù)）；寰樞椎椎板夾（Appofix夾），鈦纜固定融合術(shù)；以及各類后路釘板和釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)等技術(shù)已在國內(nèi)
4、許多醫(yī)院開展。其中，中日友好醫(yī)院于2002年首先報道的寰樞椎椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)，輔以經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織治療重度C1～C2?脫位的臨床療效尤其引人注目。眾所周知，重度C1～C2脫位病例的關(guān)節(jié)前方的頸長肌、關(guān)節(jié)囊韌帶逐漸攣縮,瘢痕形成，側(cè)塊關(guān)節(jié)變形或齒突骨折畸形愈合,?造成C1?與頭顱向前方移位,頭顱的重心前移,形成上頸椎后凸,下頸椎前凸,即所謂鵝頸畸形。同時,寰椎前移和齒狀突或樞椎體上端相對地向后上方移位，造成延髓腹側(cè)嚴重壓迫，C1?后弓與枕大孔后緣嚴重壓迫延髓后方，這種類型的脫位經(jīng)顱骨牽引不能復(fù)位。傳統(tǒng)觀點認為，這種脫
5、位不宜再行手術(shù)復(fù)位,以免加重脊髓損傷與椎動脈供血障礙。因此,多采用經(jīng)口腔切除齒突前方減壓,附加后方減壓,原位枕頸固定融合。這種傳統(tǒng)方法不能矯正C1-2脫位，脊髓功能改善不滿意。而且經(jīng)口腔減壓手術(shù)操作困難,腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔感染、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高,手術(shù)死亡率高。另外，需要固定融合頸枕4－5節(jié)段，使頭頸活動嚴重受限。新手術(shù)的優(yōu)點：（1）術(shù)中復(fù)位，固定牢固：在手術(shù)中寰樞椎椎弓根螺釘鋼板內(nèi)固定技術(shù)能對C1－2脫位有效復(fù)位，甚至達到解剖復(fù)位，解除脊髓壓迫。（2）安全性：僅做寰樞椎前方的軟組織松解，不切除齒突，大大簡化了手術(shù)的復(fù)雜性，縮短
6、手術(shù)時間，可使脊髓損傷和腦脊髓感染，截癱或死亡率降低到常規(guī)脊柱手術(shù)水平。（3）短節(jié)段固定：僅固定寰樞椎，能保留更多的頸椎活動功能。近幾年國內(nèi)外許多作者，如：Curier、Goel、Harms、譚明生、王超、尹慶水、郝定軍、校佰平以及國內(nèi)許多醫(yī)學院校已采用上述方法治療不可復(fù)性C1～C2?脫位500?余例,結(jié)果表明該方法安全,可以獲得滿意的復(fù)位,解除脊髓壓迫,矯正C1～C2?后凸畸形,建立穩(wěn)定的骨性融合,并顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)口腔松解復(fù)位,堅強內(nèi)固定的治療方法是一種大膽的探索,取得了較好的效果,值得進一步研究。?二、脊柱脊髓創(chuàng)傷很多學者主張對
7、胸腰椎爆裂性骨折早期手術(shù)，恢復(fù)椎管的管徑，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。但影像檢查骨片突入椎管的程度并不與神經(jīng)損害癥狀的嚴重程度相一致，有些研究發(fā)現(xiàn)無脊髓損傷的爆裂性骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療的效果并無明顯差異。對于脊柱骨折脫位手術(shù)入路的選擇也存在一定的爭議，一般多根據(jù)脊髓迫的來源和傷后的時間選擇手術(shù)入路：壓迫來源于椎管前方的較大骨塊，選擇前路減壓。2－3周以內(nèi)的新鮮骨折，多數(shù)可通過后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)撐開，使壓縮椎骨間接復(fù)位，達到椎管減壓效果。近年來，在內(nèi)固定理念上并無重大改變，僅限于對內(nèi)固定系統(tǒng)的改良，主要是減低內(nèi)固定的切跡及方便手術(shù)操作。
8、脊柱穩(wěn)定性重建的內(nèi)固定種類繁多，對于脊柱骨折脫位手術(shù)各種內(nèi)固定各有優(yōu)缺點,應(yīng)謹慎選用。脊髓損傷(ＳＣＩ)尚無有效的治療措施,骨折脫位的早期復(fù)位及手術(shù)解除脊髓的壓迫，
