脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展

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1、脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展Abstract:Forthepastfeentofrecognizationofspinaltuberculosisandspinalinternalfixationtechnology,thetreatmentofspinaltuberculosishasbeenmadeagreatprogress,especiallyinsurgicaltherapy,manynemarizationismadeinthispaper.Keym/h，血紅蛋白(HGB)>100g/L，合并巨大寒性膿腫患者可在術(shù)前B

2、超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，合并明顯的脊髓神經(jīng)癥狀甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者應(yīng)盡早手術(shù)。需要特別說明的是ESR<60mm/h只是一個相對概念，我們不能一味追求這些指標(biāo)而延誤手術(shù)的最佳時機(jī)。連小峰等［6］報道2例ESR分別為96mm/h和104mm/h手術(shù)獲得成功。3病灶清除術(shù)隨著上世紀(jì)50年代方先之等在我國首先應(yīng)用病灶清除術(shù)取得成功以及后來“香港手術(shù)”的廣泛應(yīng)用，“病灶清除術(shù)”作為在正規(guī)化療基礎(chǔ)上脊柱結(jié)核治療的基本手術(shù)方式已經(jīng)得到廣大學(xué)者的一致認(rèn)可。3.1病灶清除術(shù)式3.1.1前路脊柱結(jié)核主要侵及前、中柱［7］，所以經(jīng)前路病灶

3、清除是更合理、更直接、更徹底的手術(shù)方式。相對于后路病灶清除而言，前路病灶清除的主要優(yōu)勢在于：可以在直視下清除病灶和植骨，特別是對于合并髂窩膿腫的病例，可一并解決。3.1.2后路近年來，逐漸有學(xué)者嘗試經(jīng)后路病灶清除，也取得了良好的療效，但有待于長期的大樣本的隨訪觀察。周焯家等［8］總結(jié)了腰骶椎后路病灶清除植骨融合的適應(yīng)證：椎體破壞>50%，侵犯椎體后方累及椎管及附件，無腰大肌膿腫。閆傳柱等［9］介紹了一種經(jīng)后路病灶清除的方法：先后路椎弓根釘撐開，使病灶空間變大，便于手術(shù)清除。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于：矯正脊柱畸形與病灶清除一期完成，且

4、僅一個切口，創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，不需改變手術(shù)體位。單位近年來也應(yīng)用相似方法治療20余例，效果良好，但仍有待于長期隨訪觀察。3.2清除范圍多年來，“徹底的病灶清除”已經(jīng)在幾乎每一位骨科醫(yī)生的腦海中留下了深深的烙印。那么，到底何為“徹底”呢？翟東濱等［10］認(rèn)為：病灶清除應(yīng)該做到“相對徹底”?！跋鄬Α笔侵覆荒茈S意擴(kuò)大清除范圍；“徹底”是指包括死骨、干酪樣壞死物質(zhì)、膿腫、結(jié)核肉芽、被破壞的椎間盤等的徹底清除。而談到病灶清除，近年來一些關(guān)于硬化骨的新發(fā)現(xiàn)和新觀點(diǎn)著實(shí)讓人耳目一新。臨床工作中發(fā)現(xiàn)：存在病椎椎骨硬化的患者行單純化療或傳統(tǒng)病灶清除術(shù)

5、效果不盡如意。因為：（1）硬化壁環(huán)繞、封閉于病灶外圍，是抗癆藥物進(jìn)入病灶的巨大屏障［11］。戈朝暉等［12］所做的基礎(chǔ)研究表明:利福平在硬化骨中的血藥濃度為（0.47±0.11）μg/g，僅相當(dāng)于正常骨組織的1/10。為最低抑菌濃度，而只有達(dá)到最低抑菌濃度的10倍才可達(dá)到有效殺菌濃度［13］。(2)近年的統(tǒng)計資料顯示結(jié)核病患者的耐藥率高達(dá)46%，耐多藥者占10.7%，而且骨結(jié)核病灶中L型結(jié)核菌的存在與病變的復(fù)發(fā)及惡化有一定關(guān)系［13］。如果遺留在椎體中的結(jié)核菌耐藥，那么就要由機(jī)體自身的防御系統(tǒng)來消滅結(jié)核菌，而結(jié)核病患者的自身防御系

6、統(tǒng)一般較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增高。（3）硬化壁中存在結(jié)核病灶。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，82%的病例硬化壁中存在結(jié)核結(jié)節(jié)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2.5～4mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核小病灶的可能性為95%，因此硬化壁切除范圍不應(yīng)小于4mm［11］。必要時應(yīng)該犧牲一些正常和亞正常骨，為植骨融合提供良好的骨床。4畸形矯正和脊柱穩(wěn)定徹底的病灶清除必然導(dǎo)致更大的骨缺損和脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步下降，脊柱穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核治療中的重要意義已經(jīng)取得廣泛的共識［14］。金格勒等［4］的研究顯示手術(shù)后病變部位未嚴(yán)格制動與脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。而脊柱的穩(wěn)定性重建是通過脊柱融合完

7、成的，要達(dá)到脊柱融合固定是必不可少的，這也是脊柱結(jié)核治療原則之一。傳統(tǒng)方法要臥床半年以上，而采用內(nèi)固定后，患者3～4周即可下床活動，2～3個月可生活自理，而且內(nèi)固定要比外固定更可靠，更有利于植骨融合。目前內(nèi)固定的方式主要有兩種：（1）前路固定：長期以來許多學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌會增加在金屬表面的粘附，并可形成粘多糖生物膜層，阻止抗生素進(jìn)入，從而反對置入內(nèi)固定。但Oga［15］等從細(xì)菌粘附的角度研究了鋼板不易被結(jié)核菌包裹，抗結(jié)核藥物仍能起作用的情況，為結(jié)核病灶清除術(shù)后置入內(nèi)固定提供了理論依據(jù)。前路內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于：①經(jīng)前路病灶清除的同時，一期

8、完成脊柱穩(wěn)定性的重建，術(shù)中不用翻身；②更加直接的防止骨折塊滑脫、塌陷及吸收，從而能夠更好的維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性和矯正畸形。（2）后路固定：經(jīng)后路固定可以避免內(nèi)固定物與病灶的直接接觸，有利于感染的控制。但同時也應(yīng)該注意到，后路固定只是提供了脊柱的臨時穩(wěn)定