護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法.pdf

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1、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理評(píng)估量表的選用及評(píng)估方法楊曉峰李亞男南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性歐洲醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題調(diào)查委員會(huì)2000年統(tǒng)計(jì)：在歐洲的醫(yī)院，每10個(gè)患者就有1個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。博學(xué)至精明德至善案例分享AND博學(xué)至精明德至善跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?跌倒：是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的

2、平面上。?分類(lèi)：（1）從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。據(jù)統(tǒng)計(jì)：65歲以上的老年人死亡?發(fā)生一次或多次跌倒，年殘疾齡大于80歲的老年人跌倒率高達(dá)50%。博學(xué)至精明德至善1.摩爾斯跌倒評(píng)估量表(MorseFallScale，MFS)2.托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(StThomas’sRiskAssessmentTool，STRATIFY)3.老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(theFallRiskAssessmentScalefortheElderly，F(xiàn)RASE)4.HendrichII跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(HendrichIIFallRiskModel)5.跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

3、(theFallRiskIndex．FRI)博學(xué)至精明德至善Moyse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)近三月有無(wú)跌倒無(wú)0有25多于1個(gè)疾病診斷無(wú)0有15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車(chē)：0接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無(wú)控制能力：15博學(xué)至精明德至善Moyse跌倒量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)0——24一般措施低度危險(xiǎn)25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)≥45高危防止跌倒措施博學(xué)至精明德至善托馬斯跌倒評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院后病人是否在院內(nèi)發(fā)生跌倒無(wú)0有1病人是否存在煩

4、躁不安無(wú)0有1視力障礙的程度及對(duì)功能的影響無(wú)0有1是否有尿失禁或者尿頻否：0是：1行走和軀體活動(dòng)的情況正常：0異常：1評(píng)分結(jié)果：≥2分表明跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，需要實(shí)施預(yù)防跌倒措施博學(xué)至精明德至善跌倒評(píng)估量表分值危險(xiǎn)因素1分0分年齡≥65歲是否有跌倒史是否意識(shí)障礙是否視力障礙，影響總?cè)辗殖?生~4活分者提示跌倒高度危險(xiǎn)患者是否活動(dòng)障礙：行走分需值要≥輔5助分物者提示跌倒極度危險(xiǎn)患者是否活動(dòng)障礙：站立困難/平衡感差/關(guān)節(jié)強(qiáng)直是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：鎮(zhèn)靜安眠劑、降是否壓利尿劑、麻醉止痛劑等躁動(dòng)不安、無(wú)定向感是否主訴頭暈、乏力、眩暈、體位性低血壓、貧血是否墜床評(píng)估量表分值危險(xiǎn)因素1

5、分0分年齡＞75歲是否意識(shí)、認(rèn)知異常是否感覺(jué)、視力、聽(tīng)總力分異1常~4分者提示跌倒高度危險(xiǎn)患者是否精神躁動(dòng)、燥狂分、值重≥度5抑分郁者、提焦示慮跌倒極度危險(xiǎn)患者是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：鎮(zhèn)靜安眠劑、降是否壓利尿劑、麻醉止痛劑等最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否案例分享（一）病例介紹（一般情況）：ü13床、王云、女、76歲ü因“突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)6小時(shí)”ü擬“后循環(huán)缺血、高血壓三級(jí)、陳舊性腦梗塞”入院ü入院時(shí)生命體征T:36.3HR:78次/分RR:16次/分BP:150/90mmHg神志清、精神萎博學(xué)至精明德至善案例分享（一）病例介紹：ü現(xiàn)病史：患者6小時(shí)前

6、突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)，伴行走不穩(wěn)，有輕微飲水嗆咳，吞咽困難不明顯，于我院急診就診，行頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。ü既往史：高血壓病史十余年，目前服用施慧達(dá)，血壓控制尚可；陳舊性腦梗塞病史三年余。博學(xué)至精明德至善案例分享（一）病例介紹：ü神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，語(yǔ)言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，右視時(shí)有眼震，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，右側(cè)咽反射減弱，四肢肌力、肌張力正常，無(wú)偏身感覺(jué)減退，巴氏征體征未引出。博學(xué)至精明德至善案例分享（一）123博學(xué)至精明德至善跌倒評(píng)估量表分值危險(xiǎn)因素1分0分年齡≥65歲是否有跌倒史是否意識(shí)障礙是否總分：6分視力障礙，影

7、響日常生活是否跌倒極度危險(xiǎn)者活動(dòng)障礙：行走需要輔助物是否活動(dòng)障礙：站立困難/平衡感差/關(guān)節(jié)強(qiáng)直是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：鎮(zhèn)靜安眠劑、降是否壓利尿劑、麻醉止痛劑等躁動(dòng)不安、無(wú)定向感是否主訴頭暈、乏力、眩暈、體位性低血壓、貧血是否墜床評(píng)估量表分值危險(xiǎn)因素1分0分年齡＞75歲是否意識(shí)、認(rèn)知異常是否總分：2分感覺(jué)、視力、聽(tīng)力異常是否墜床高度危險(xiǎn)者精神躁動(dòng)、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：鎮(zhèn)靜安眠劑、降是否壓利尿劑、麻醉止痛劑等最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否案例分享（一）跌倒防范措施?使用防跌倒標(biāo)識(shí)?床邊交接班?