難治性肺炎、支原體肺炎的臨床診治.pdf

《難治性肺炎、支原體肺炎的臨床診治.pdf》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、難治性肺炎支原體肺炎的臨床診治上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科（200040）董曉艷肺炎支原體(mycoplamsapneumoniae,MP)感染在社區(qū)獲得性呼吸道感染占有重要的病原學(xué)地位，在日本進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究顯示肺炎支原體肺炎占大年齡[1]兒童肺炎40%。MP可以引起上下呼吸道感染，病程大部分呈亞急性、漸進(jìn)性，可持續(xù)1個(gè)月以上。開始有咽痛，一旦感染波及氣管、支氣管、細(xì)支氣管，就可能出現(xiàn)頑固難愈的咳嗽、持續(xù)干咳或少痰，影響患兒睡眠，可以引起喘息，發(fā)熱并不明顯或僅低熱。5％（3％～10％）MP感染是嚴(yán)重的，例如引起肺炎等，有肺部大片

2、狀陰影、肺部的實(shí)變、胸腔積液，由于粘液阻塞而導(dǎo)致的肺不張和閉塞性細(xì)支氣管炎等，出現(xiàn)有呼吸困難、氣急、喘息等，一些危重兒還可出現(xiàn)ARDS?；旌掀渌≡腥菊?、免疫缺陷或藥物性免疫抑制患兒、唐氏綜合征和鐮狀細(xì)胞性貧血患兒以及有心肺功能障礙者M(jìn)P肺炎往往較重。要注意：5～15y兒童最易發(fā)生MP肺炎。隨著支原體肺炎發(fā)病率不斷上升中，它的治療和預(yù)后一直是臨床醫(yī)生所關(guān)注的。在亞洲，首先出現(xiàn)了有關(guān)難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP）的報(bào)道，而且發(fā)生的病例有不斷增加的趨勢。在

3、臨床治療中，對于這一類型的肺炎支原體肺炎，一些學(xué)者也提出了各自的意見，但就目前來講尚未形成共識。以下，就RMPP我們來做一闡述，希望從中能得到一些啟示。一、難治性支原體肺炎的定義近年，國內(nèi)外雜志上均使用難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia）這一名稱，其尚無統(tǒng)一確切定義日本學(xué)者提出難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的定義為肺炎支原體肺炎的患兒在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[2]一周后，發(fā)熱和影像學(xué)表現(xiàn)仍持續(xù)惡化。目前國內(nèi)臨床基本達(dá)到共識為（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大

4、環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)）;(2)患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還伴有肺外多系統(tǒng)損害）；（3）病程較長（一般可>3~4周），甚至遷延不愈，而[3]且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。1按照以上難治性肺炎支原體肺炎的定義中有相當(dāng)一部分是重癥MP肺炎。對“難治”者要重新審核MP肺炎的診斷，除外其他病原體引起的肺炎包括肺結(jié)核，除外非感染性肺部疾患。確定MP肺炎者要考慮存在支原體血癥；要考慮存在全身炎性反應(yīng)綜合征或自身免疫反應(yīng)；要考慮合并其他病原微生物感染，包括病毒、細(xì)菌、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等感染；要根

5、據(jù)PK/PD原則審視現(xiàn)行治療的合理性，包括選用抗生素、其劑量、每日用藥次數(shù)、患兒依從性和療程等；最后，要警惕MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥。二、難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制：由于MP感染引起的病理變化是病原體本身及其激發(fā)的免疫炎性反應(yīng)共同作用所致,故目前對難治性肺炎支原體的發(fā)病機(jī)制理解，主要認(rèn)為與免疫反應(yīng)有關(guān)，此外也與對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥和混合感染等有密切聯(lián)系。（一）炎性反應(yīng)及炎性因子作用肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫反應(yīng)是很重要的一個(gè)因素，其中有TNF-α、IFN-γ,IL-4、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子參與。這些細(xì)胞因子可

6、以加重疾病的發(fā)生和發(fā)展，引起了機(jī)體進(jìn)一步損害。Tanaka等證實(shí)血清IL-18水平在重癥支原體肺炎要高于輕癥的患者，它與肺葉受損的范圍相關(guān)，而且IL-18[4]能促進(jìn)TH1介導(dǎo)的細(xì)胞因子的反應(yīng)。肺炎支原體通過P1粘附蛋白和輔助蛋白[5-7]對氣道上皮的粘附。隨后，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)。感染了肺炎支原體的人肺上皮細(xì)胞可引起IL-8的表達(dá)，而IL-8是中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)[8、9]胞的有效化學(xué)引物和活化劑?？偟膩碚f，IL-8和IL-18的顯著增加，IFN-γ誘導(dǎo)增多和1型細(xì)胞因子反應(yīng)促進(jìn)與兒童和成人的肺炎支原體肺炎嚴(yán)重度是[10

7、-12]密切相關(guān)的。而且當(dāng)發(fā)現(xiàn)IL-8和TNF-α是發(fā)生肺炎支原體肺炎后導(dǎo)致肺部纖維化形成的重要因素之一時(shí)，臨床上有學(xué)者提出：在疾病早期應(yīng)用抗IL-8和抗TNF-α的單克隆抗體治療肺炎支原體肺炎，以期能減輕肺部炎癥損[13、14]傷。（二）支原體耐藥機(jī)制在難治性肺炎支原體感染中,支原體的耐藥是一個(gè)不容忽視的重要方面。其中包括基因的突變以及大環(huán)內(nèi)酯類外排基因的出現(xiàn)。21．基因突變[15]Matsuoka等報(bào)告2000年～2003年日本3個(gè)地區(qū)76株MP，有13株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，其中12株紅霉素MIC≥256mg/L，1株8mg/L。作

8、者利用PCR技術(shù)和限制性片段長度多態(tài)性分析（RFLP）提示10株在23SrRNA中心環(huán)的2063位點(diǎn)有A到G突變，1株A到C突變，1株2064位點(diǎn)上A到G突變，另1株為2617位點(diǎn)上C到G突變。突變限于V區(qū)，未涉及Ⅱ區(qū)和