甲狀腺細(xì)針穿刺意義.doc

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1、解讀甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理臨床實(shí)踐新指南

2、+甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）活檢甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理應(yīng)以超聲和FNA活檢結(jié)果為依據(jù)。新指南指出，當(dāng)患者存在甲狀腺惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、有可捫及的結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNG）或可疑惡性病變的淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，確定是否須行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（UGFNA）。在超聲檢查過程中，對(duì)于符合下列情況的結(jié)節(jié)建議行FNA活檢：①直徑大于10mm的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。②超聲檢查懷疑囊外生長(zhǎng)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)。③兒童或青春期有頸部放射線接觸史的患者；甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（ME

3、N2）患者的一級(jí)親屬；有甲狀腺癌手術(shù)史者；在無任何干擾因素的情況下所測(cè)降鈣素水平升高者。④直徑雖小于10mm，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)有與惡性病變相關(guān)征象[低回聲和（或）邊界不規(guī)則、呈細(xì)長(zhǎng)形、有微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂]的結(jié)節(jié)。對(duì)于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：①當(dāng)結(jié)節(jié)符合上述超聲檢查惡性征象時(shí)，須行FNA活檢的結(jié)節(jié)極少需要超過2個(gè)；②當(dāng)同位素掃描顯示為“熱”結(jié)節(jié)時(shí)，不能行FNA活檢；③若存在可疑淋巴結(jié)病時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)腫大的淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)行FNA活檢。對(duì)于混合性（囊實(shí)性）甲狀腺結(jié)節(jié)：①對(duì)其中的實(shí)性部分行UGFNA活檢；②同時(shí)將FNA活檢樣本和吸取的液體標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于甲狀腺意外瘤：①其處理應(yīng)依據(jù)甲狀腺

4、結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)CT或磁共振成像（MRI）所發(fā)現(xiàn)的意外瘤，在行UGFNA前應(yīng)先行超聲檢查；③對(duì)經(jīng)18F-氟去氧葡萄糖－正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢查所發(fā)現(xiàn)的意外瘤，由于其惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)同時(shí)行超聲檢查和UGFNA。細(xì)胞學(xué)診斷當(dāng)FNA活檢標(biāo)本至少有6組完好的甲狀腺上皮細(xì)胞、且每組至少有10個(gè)細(xì)胞時(shí)，才具診斷價(jià)值。其細(xì)胞學(xué)診斷分為以下5類。非診斷性標(biāo)本處理過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤或?yàn)V泡細(xì)胞數(shù)量不足。良性其為最常見的FNA結(jié)果。良性細(xì)胞學(xué)結(jié)果包括膠樣結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、淋巴細(xì)胞性或肉芽腫性甲狀腺炎和良性囊腫。濾泡病變包括所有根據(jù)形態(tài)學(xué)不能確定良惡性的濾泡樣標(biāo)本。這些病變包括腺瘤樣增生、濾泡性腺瘤和

5、濾泡癌、Hürthle細(xì)胞瘤和濾泡變異型PTC?？梢蓯盒詷?biāo)本中細(xì)胞學(xué)特征提示惡性，但又不完全符合惡性腫瘤確診標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)胞結(jié)構(gòu)不完整和（或）標(biāo)本固定、保存不好，但又有提示惡性腫瘤的明確征象。惡性標(biāo)本具有惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征。最常見的是PTC，還包括MTC、未分化癌、淋巴瘤及其他甲狀腺惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性癌。在FNA活檢結(jié)果中，上述5類病變所占比例分別為10%～15%、60%～80%、10%～20%、2.5%～10%和3.5%～10%。FNA活檢結(jié)果FNA活檢結(jié)果對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式的選擇非常重要，其可使甲狀腺手術(shù)量降低近50%，而甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率由15%上升至50%。假陰性FNA活檢的特異性和敏感

6、性高，若采用UGFNA，其假陰性率僅為1%～2%，且重復(fù)FNA活檢，將會(huì)進(jìn)一步降低假陰性率。針對(duì)如何最大限度降低FNA活檢假陰性率，指南建議：①應(yīng)用UGFNA活檢；②對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺取樣；③對(duì)良性結(jié)節(jié)，可考慮再次行UGFNA以隨訪；④對(duì)多結(jié)節(jié)甲狀腺腫，可根據(jù)超聲檢查所見優(yōu)先選擇受檢結(jié)節(jié)；⑤對(duì)于囊性病變，應(yīng)對(duì)實(shí)性區(qū)域行UGFNA活檢，并抽取囊液行細(xì)胞學(xué)檢查；⑥至少應(yīng)準(zhǔn)備6個(gè)超薄細(xì)胞涂片；⑦采用能即刻進(jìn)行濕固定的巴氏染色技術(shù)。假陽性是指FNA活檢結(jié)果為惡性，但術(shù)后標(biāo)本中并未發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)告的假陽性率為1%～7.7%。出現(xiàn)假陽性結(jié)果的常見原因有細(xì)胞學(xué)特征重疊、退行性改變、標(biāo)本不佳或細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師

7、缺乏經(jīng)驗(yàn)等。最常見的假陽性診斷是PTC。粗針和芯針穿刺活檢由于存在局部疼痛和頸部出血的危險(xiǎn)，指南不推薦在無超聲引導(dǎo)下行粗針穿刺活檢（LNB）。對(duì)部分甲狀腺疾病患者或因頸部腫塊行FNA活檢細(xì)胞不足的患者，在超聲引導(dǎo)下采用20～21G針頭行芯針穿刺活檢（CNB）可提供一些補(bǔ)充信息。在懷疑為未分化腫瘤、甲狀腺淋巴瘤、病理性淋巴結(jié)或其他頸部惡性疾病的患者中，CNB常為如何處理結(jié)節(jié)提供重要信息。但CNB并不能為鑒別細(xì)胞增生性結(jié)節(jié)和濾泡腺瘤及濾泡癌提供額外的診斷價(jià)值。此外，超聲引導(dǎo)下的CNB不能作為FNA活檢的替代手段，兩者應(yīng)是互為補(bǔ)充的臨床診斷工具。