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1、甲狀腺腫瘤細(xì)針穿刺指南(美國(guó)Papanicolaou細(xì)胞病理協(xié)會(huì))甲狀腺腫瘤細(xì)針穿刺的主要目的是鑒別需要外科治療和不需要外科治療的甲狀腺腫塊，以減少診斷性的甲狀腺手術(shù)。在有經(jīng)驗(yàn)的人手里對(duì)一些甲狀腺病變可以做明確的診斷如:膠性甲狀腺腫，Hashimoto甲狀腺炎，乳頭狀癌,高度濾泡性癌，髓樣癌,未分化癌,大細(xì)胞淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移癌。假陰性率要控制在2%以下,假陽(yáng)性率要控制在3%以下。要穿刺的甲狀腺腫塊類型：細(xì)針穿刺的主要指征是實(shí)體的(solitary)甲狀腺腫塊。典型的多節(jié)結(jié)甲狀腺病變很少是癌性腫塊，有當(dāng)某一個(gè)腫塊快速增長(zhǎng)成為主要的部分,或
2、者結(jié)構(gòu),一致性發(fā)生變化的時(shí)候才有可能是癌變。在這情況下其癌變的發(fā)生率和單個(gè)的實(shí)體腫塊沒有明顯的差異。值得注意的是Hashimoto甲狀腺炎不但可以表現(xiàn)為結(jié)實(shí)的腫塊類似腫瘤,而且還可以和甲狀腺癌或者淋巴瘤同時(shí)存在。維持熟練程度的最低要求：甲狀腺細(xì)針穿刺可以在一般的醫(yī)院或者醫(yī)生診所進(jìn)行,不一定要在醫(yī)學(xué)中心。做細(xì)針穿刺的醫(yī)生要有專業(yè)的培訓(xùn).在短的時(shí)間內(nèi)完成100例或以上穿刺是進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺培訓(xùn)的基本要求。對(duì)閱片的細(xì)胞病理醫(yī)生進(jìn)行充分的培訓(xùn)也同等的重要。建議在短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行較密集的培訓(xùn)，效果較好。細(xì)胞病理醫(yī)生在一年內(nèi)完成30-40例甲狀腺
3、細(xì)針穿刺的閱片是維持熟練程度的基本要求。細(xì)針穿刺的操作:甲狀腺結(jié)節(jié)可以用25Gauge針頭(大約相當(dāng)于國(guó)內(nèi)6-7號(hào)針頭)加或不加負(fù)壓進(jìn)行穿刺取樣。如果加壓,可用5毫升注射器,抽吸1-2毫升負(fù)壓，快速進(jìn)出腫塊。針頭拔出前應(yīng)消除負(fù)壓。由于甲狀腺組織血液豐富不加負(fù)壓取樣更簡(jiǎn)單易行,可以取得更干凈,適當(dāng)?shù)臉悠贰Ｄ倚圆∽兛梢杂么筇?hào)的23號(hào)針頭盡可能的抽干凈液體，殘留的腫塊要用25Gauge針頭重復(fù)取樣。一般沒有必要進(jìn)行局部麻醉。合適的取樣是成功進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺診斷的前提。穿刺后馬上進(jìn)行顯微鏡評(píng)估以決定取樣是否合適，可以大大提高穿刺的成功率。建
4、議轉(zhuǎn)動(dòng)針頭方向朝向腫塊的不同方向進(jìn)行穿刺，每個(gè)方向穿刺2-3下。對(duì)于不合適的樣品要進(jìn)行重復(fù)穿刺，重復(fù)穿刺后50-88%可以取到合適的樣品。樣品的準(zhǔn)備:樣品可以在空氣中干燥進(jìn)行快速染色或者濕的時(shí)候進(jìn)行固定采用巴氏染色。同時(shí)采用以上兩種方法可以得到更為理想的效果。余下的樣品可以用液基薄層細(xì)胞固定液固定,以制備液基薄層細(xì)胞片。也可以保存在1-2毫升生理鹽水中,在質(zhì)詢細(xì)胞病理醫(yī)生后可制備細(xì)胞離心的樣品(Cytospin)。如果能夠見到血凝塊或組織碎塊,應(yīng)輕輕拿出來(lái)制備細(xì)胞封閉(cellblock)樣品。如果要進(jìn)行細(xì)胞免疫組化染色以采用液基薄層
5、細(xì)胞片,細(xì)胞離心樣品(Cytospin)或細(xì)胞封閉(cellblock)樣品為宜。樣品滿意度的標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞病理醫(yī)生有責(zé)任將不合格的取樣告之臨床醫(yī)生，以使之改進(jìn)。不滿意樣品率應(yīng)控制在15%以下。對(duì)于不合格或不滿意樣品不應(yīng)該提供診斷。如果對(duì)樣品的合格標(biāo)準(zhǔn)要求太低的話將產(chǎn)生很高的假陰性率。反之,對(duì)樣品的合格標(biāo)準(zhǔn)要求太高的話，將導(dǎo)致病人過多的焦慮，太多的重復(fù)穿刺,或者不必要的外科切除。一般認(rèn)為合格的取樣應(yīng)該提供6個(gè)保存良好，可視性好的濾泡細(xì)胞組，每個(gè)組要有10個(gè)以上的濾泡細(xì)胞。這里有兩個(gè)例外。一個(gè)是膠性甲狀腺腫將產(chǎn)出大量的膠性液體但很少量的濾泡
6、細(xì)胞。大量均勻的,水樣的,或者蜂蜜樣的膠性液體是一個(gè)可靠的良性病變指征，不應(yīng)該診斷為不滿意樣品。在這種情況下可表述為:鏡下所見符合膠性甲狀腺腫。加注解細(xì)胞病理學(xué)診斷受到濾泡細(xì)胞不足的限制。另一個(gè)例外是甲狀腺囊性病變。這種病變可能抽出大量的巨噬細(xì)胞只有很少的或沒有濾泡細(xì)胞。這種情況下可以報(bào)告為：符合良性甲狀腺囊腫,加一個(gè)細(xì)胞病理診斷受限于很少或沒有濾泡細(xì)胞的注解。對(duì)于很大(>4cm),血性的囊性腫塊要反復(fù)穿刺以排除囊性乳頭狀癌。甲狀腺穿刺常見的細(xì)胞病理學(xué)診斷：良性非腫瘤病變：這組病變包括：膠性甲狀腺腫,囊性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及H
7、ashimoto甲狀腺炎。這組病變可以保守治療，只有當(dāng)結(jié)節(jié)繼續(xù)長(zhǎng)大,或者對(duì)甲狀腺素抑制治療缺乏反應(yīng)的時(shí)候才采用重復(fù)穿刺或外科切除的方法。乳頭狀甲狀腺癌:乳頭狀甲狀腺癌占甲狀腺惡性腫瘤的90%。但是惡性程度低，20年生存率達(dá)90%。濾泡細(xì)胞性瘤（FollicularNeoplasm）:在細(xì)胞病理的層次上很難鑒別濾泡細(xì)胞性腺瘤和濾泡細(xì)胞癌。只有組織切片后才能根據(jù)是否有包膜和或血管浸潤(rùn)才能進(jìn)行鑒別。細(xì)胞學(xué)濾泡細(xì)胞性腫瘤的診斷是一個(gè)外科干預(yù)的指診,它表明細(xì)胞病理的表現(xiàn)不能排除分化良好的濾泡細(xì)胞癌。嗜酸性細(xì)胞瘤（HurthleCellNeopl
8、asm）：包括嗜酸性細(xì)胞腺瘤和嗜酸性細(xì)胞癌。一般在細(xì)胞病理水平不能鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)FNA呈現(xiàn)大量的嗜酸性細(xì)胞，缺乏淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，則嗜酸性細(xì)胞瘤的可能性很大，應(yīng)該進(jìn)行外科切除。髓樣細(xì)胞癌:神經(jīng)內(nèi)分泌C細(xì)胞源性的惡性腫瘤。大
