對(duì)STEMI施行直接PCI的依據(jù)與.ppt

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1、急診PCI的治療蘭大二院白鋒PCIPCI對(duì)于再次建立冠狀動(dòng)脈灌注是非常有效的方法，適合于90%的患者，眾多資料支持應(yīng)用PCI治療急性STEMI。作為再灌注治療的目標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到的TIMI3級(jí)血流率為70%~90%。后期血管造影隨訪證實(shí)，87%的梗死相關(guān)動(dòng)脈仍然通暢。盡管有關(guān)PCI的多數(shù)評(píng)價(jià)是在適合靜脈溶栓治療的患者完成的，但是大量的臨床研究支持PCI應(yīng)用于因出血危險(xiǎn)性高而不適合靜脈溶栓治療的患者。直接PCIvs靜脈溶栓23臨床隨機(jī)試驗(yàn)比較了直接PCI與靜脈溶栓治療相比，PCI治療的患者短期死亡率低（7.0%vs

2、.9.0%，P=0.0002）,除外SHOCK試驗(yàn)，非致死性再次梗死少（3.0%vs.7.0%，P=0.0003），并且出血性卒中少（0.05%vs.1.0%，P=0.0001），但是出血危險(xiǎn)性增加（7.0%vs.5.0%，P=0.032）。這些結(jié)果是在醫(yī)療中心由富有直接PCI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在患者就診后能夠迅速完成PCI的條件下獲得的。直接PCIvs靜脈溶栓12個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)比較了應(yīng)用支架施行直接PCI與溶栓治療。這些觀察證實(shí)，與靜脈溶栓相比，PCI治療的患者死亡率較低（5.9%vs.7.7%，P=0.013），再梗

3、死較少（1.6%vs.5.1%，P=0.0001），并且出血性卒中較少。直接PCIvs靜脈溶栓PCI在高?；颊叩乃劳雎适芤婵赡茏畲?。SHOCK試驗(yàn)報(bào)道，在心源性休克患者應(yīng)用機(jī)械性血管重建治療替代藥物穩(wěn)定，30天死亡率絕對(duì)減少9%。NRMI-Ⅱ試驗(yàn)顯示，直接PCI的充血性心力衰竭患者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少33%，而溶栓治療患者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少9%。與溶栓治療比較，前壁STEMI患者直接PCI能夠降低死亡率，但是在非前壁STEMI患者則無(wú)差別。盡管有支持治療STEMI時(shí)應(yīng)用直接PCI的證據(jù)，但是一個(gè)嚴(yán)肅的問題是STEMI患者常規(guī)應(yīng)

4、用直接PCI的策略，會(huì)導(dǎo)致大量患者再灌注前時(shí)間延遲過長(zhǎng)，并且如果有經(jīng)驗(yàn)并不豐富的術(shù)者完成手術(shù)，則結(jié)果不理想。時(shí)間就是心肌“進(jìn)門-恢復(fù)TIMI３級(jí)血流”時(shí)間每延長(zhǎng)15分鐘，則死亡率明顯增加，這就進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了直接PCI患者及時(shí)再灌注的重要性。鑒于“進(jìn)門-進(jìn)針”時(shí)間的目標(biāo)是30分鐘，ACC/AHA和ESC將“進(jìn)門-球囊擴(kuò)張”時(shí)間從120分鐘縮短到90分鐘，最大程度達(dá)到PCI再灌注受益。重要的是，在調(diào)整了基線特征后，STEMI直接PCI患者癥狀發(fā)作到球囊充盈的時(shí)間，與1年死亡率明顯相關(guān)（癥狀發(fā)作到球囊充盈的時(shí)間每延長(zhǎng)30

5、分鐘，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=1.08，P=0.04）。心臟介入醫(yī)師和醫(yī)療中心應(yīng)當(dāng)致力于：①診斷STEMI后90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；②>90%患者達(dá)到TIMI2~3級(jí)血流；③直接PCI患者的急診CABG率<2%；④85%送到心導(dǎo)管室的患者，即刻完成PCI；⑤沒有心源性休克的患者，校正危險(xiǎn)的住院死亡率<7%。否則，治療的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是早期應(yīng)用溶栓治療，有指征時(shí)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)施行PCI。ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳時(shí)機(jī)：①STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)能夠行PCI并

6、且如果能夠在就診90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；②ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克<36小時(shí)和休克發(fā)生<18小時(shí)以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡<75歲的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌證或不適合做進(jìn)一步有創(chuàng)治療，進(jìn)一步支持沒有價(jià)值；③嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級(jí)）并且癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)的患者。易化PCI易化PCI是先藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或減量溶栓治療+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑）后按計(jì)劃即刻施行PCI。易化PCI應(yīng)當(dāng)區(qū)

7、別于沒有靜脈溶栓的直接PCI，區(qū)別于在PCI時(shí)開始應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的直接PCI，區(qū)別于成功全量靜脈溶栓后的即刻、早期或延遲PCI和區(qū)別于靜脈溶栓失敗后的補(bǔ)救PCI。潛在優(yōu)點(diǎn)包括較早達(dá)到再灌注、改善患者穩(wěn)定性、較高的手術(shù)成功率、較高的TIMI血流率和較高的存活率。然而，初步研究沒有能夠證實(shí)在減少梗死面積或改善結(jié)果方面的任何受益。在低?；颊撸@種策略應(yīng)當(dāng)不能受益。補(bǔ)救PCI補(bǔ)救PCI是指靜脈溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而于12小時(shí)內(nèi)做PCI。與“延遲（deferred）”PCI比較，補(bǔ)救PCI的早期

8、梗死動(dòng)脈開通率高，局部梗死的室壁運(yùn)動(dòng)改善，多數(shù)患者不發(fā)生住院期間臨床事件。RESCUE試驗(yàn)顯示，前壁心肌梗死靜脈溶栓治療（癥狀發(fā)作平均8小時(shí)完成）失敗進(jìn)入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭發(fā)生率降低長(zhǎng)達(dá)1年。TIMI血流從2級(jí)提高到3級(jí)，可以增大臨床受益。非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高Troponinelevatedornot