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1、肺栓塞湘潭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科蔣明彥提 綱專用術(shù)語與定義肺栓塞危險(xiǎn)因素病理生理學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷策略危險(xiǎn)度分層治療策略一般治療溶栓治療特殊情況溶栓治療專用術(shù)語與定義（1）肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特
2、征，是最常見的肺栓塞類型。專用術(shù)語與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專用術(shù)語與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起
3、PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）遺傳性factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺
4、疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染長時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管肺栓塞常見獲得性危險(xiǎn)因素病理生理學(xué)-血流動力學(xué)改變肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高肺血流受損25-30%時(shí)平均肺動脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。病理生理學(xué)-右心功
5、能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺
6、血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)
7、心率加快(超過90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入加抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療加溶栓或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定右室功能正?？鼓委熂毙苑嗡ㄈＲ娕R床綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及
8、呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對APTE診斷敏感度達(dá)92%～100%，特異性僅為40%～43%。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。心電圖：早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，部分病例
