出院病歷順序.doc

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1、出院病歷順序1、病案首頁2、出院記錄。包括死亡記錄；24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄3、住院通知單4、入院記錄（再次或多次入院記錄）5、連續(xù)病程記錄（1）首次病程記錄（2）日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（3）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)前同意書等（4）麻醉科的記錄（麻醉師術(shù)前術(shù)后訪視查房記錄、麻醉知情同意書、手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估表、麻醉記錄單、手術(shù)清點記錄）（5）、手術(shù)志（6）、術(shù)后病程記錄（7）、搶救記錄、疑難病例討論記錄（8）、如有階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄按日期順序放置到病程中。6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄（1）一般出院患者A、血糖監(jiān)測表B、放（化）

2、療觀察表，放療治療表C、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表D、特殊藥物治療記錄等E、會診記錄單（按日期排序）F、患者授權(quán)委托、知情同意書、醫(yī)患溝通記錄等7、檢查報告單（1）放射科（胸片按時間先后排列、CT按時間先后排列）（2）功能科（彩超、心電圖報告單、心電圖、動態(tài)心電圖報告單、量子、肺功能）（3）內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡報告單）（4）病理科（痰培養(yǎng)報告單、尿培養(yǎng)報告單）（5）其他報告單（咽試子、口腔、眼科等）（6）化驗室（血細胞分析、尿便標本、血流變報告、生化檢查報告單，整頁在前、黏貼在后）8、合血單、輸血申請單、輸血記錄單（兩次以上的按照日期順序排列）、臨床輸血安全核查表等輸血資料9、長期醫(yī)囑

3、、臨時醫(yī)囑10、患者轉(zhuǎn)科交接記錄單11、手術(shù)病人交接記錄單12、介入科、內(nèi)鏡室等病人轉(zhuǎn)運交接記錄單13、重癥記錄或心電監(jiān)護記錄單（按時間先后排列這兩個資料）14、入院告知書—入院護理評估單—患者護理計劃單—患者風險評估表及防范措施表—自理能力評估單--跌倒墜床評估單—壓瘡--管路滑脫—疼痛評估—PICC穿刺單及維護單等15、體溫單16、病人用物表17、臨床路徑表單18、門診記錄19、外院資料20、醫(yī)患道德責任書（醫(yī)患雙方不收和不送紅包協(xié)議書）21、住院病歷質(zhì)量評估表注：產(chǎn)科病歷涉及到的其他資料按原來的要求整理順序住院期間進行兩次及以上手術(shù)的，手術(shù)安全核查表及術(shù)前術(shù)后訪視記錄按時間順序排

4、列