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1、第八章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇危重病醫(yī)學(xué)教研室趙文靜概述:重癥監(jiān)測(cè)治療室intensivecareunit，ICU危重病醫(yī)學(xué)criticalcaremedicine第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU的設(shè)置與管理：ICU床位與醫(yī)院的總床位有關(guān)3－6％建立位置：ICU分類：?？艻CU、綜合ICU、部分綜合ICUICU的管理：醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、工程師等ICU的工作內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料對(duì)臨床治療進(jìn)行綜合分析、作出正確診斷發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化、發(fā)展趨勢(shì)積極治療，防止并發(fā)癥進(jìn)行支持治療衡量治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)：心電圖：心率、心律失常、心肌缺血的判斷血流
2、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義PCWP：升高、降低外周血管阻力（TPR）：>200kPa.s/L；<100kPa.s/LCI：升高、降低呼吸系統(tǒng)：主要監(jiān)測(cè)：通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能氧療：定義：借助于提高吸入氣中氧分壓，糾正或緩解缺氧狀態(tài)的方法稱為氧療。低氧與低氧血癥：低氧：氧供應(yīng)與消耗間不平衡，組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。低氧血癥：PaO2低于60mmHg。低氧的原因：氧總量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2氧運(yùn)輸量=氧總量*CO造成低氧的原因有：動(dòng)脈血氧合不全；血液運(yùn)載氧的能力不全；組織細(xì)胞處氧釋放障礙；器官氧耗量過(guò)大。氧療的方法：高流量吸氧
3、低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸氧的同時(shí)吸入一定的空氣常用方法：鼻導(dǎo)管、面罩、帶氣囊面罩機(jī)械通氣的應(yīng)用：呼吸衰竭：氧合障礙、通氣功能障礙氧療、呼吸支持肺部物理治療PEEP機(jī)械通氣肺泡通氣量?(VT?)FRC?(使VT接近Vdef)肺泡過(guò)度擴(kuò)張容積傷導(dǎo)致VILI的機(jī)制1－－容積傷:有效肺容積降低高氣道壓氣壓傷PIP、Pplat、平均PAW、PEEP導(dǎo)致VILI的機(jī)制2－－氣壓傷：正常肺泡病變肺泡正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化導(dǎo)致VILI的機(jī)制3－－高剪切力：胸部物理治療：胸部物理治療：維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助氣道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防肺
4、不張方法：體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽、呼吸功能鍛煉其他監(jiān)測(cè)：腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)支持病情的評(píng)估概述：ICU病人收治：經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)病情簡(jiǎn)單分級(jí)：1級(jí)：無(wú)需經(jīng)常觀察病情及有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)2級(jí)：生理功能不穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)3級(jí)：隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)級(jí)加強(qiáng)護(hù)理4級(jí)：必須進(jìn)行復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）Therapeuticinterventionscoringsystem：特點(diǎn)：根據(jù)病人所需采用監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷措施進(jìn)行評(píng)分病情越重，監(jiān)測(cè)治療及監(jiān)測(cè)措施越多，TISS評(píng)分越高缺
5、點(diǎn)：未考慮病人的年齡、既往健康狀況急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)：Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE包括：急性生理改變和慢性健康狀況第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇概述：心搏驟停（cardiacarrest）：急性原因、心臟突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的病理生理狀態(tài)。心肺復(fù)蘇（CPR）：cardiopulmonaryresuscritation心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：cardiopulmonarycerebralresuscitation心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵：時(shí)間原因：心室纖顫(VF)ventricul
6、arfibrillation心搏停止（AS）或稱心室停頓asystole，ventricularstandstill心電機(jī)械分離（EMD）electricmechanicaldissociation類型：診斷:快和準(zhǔn)原來(lái)清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；確認(rèn)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；自主呼吸在掙扎一兩次后隨即停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失。生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS改進(jìn)：早期除顫有效不間斷胸外心臟按壓有效人工呼吸建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)心肺復(fù)蘇——基本生命支持:基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱初
7、步生命急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）循環(huán)支持，保持呼吸道通暢：清潔呼吸道仰頭抬頦法抬高程度以患者唇齒未完全閉合為限。托頜手法對(duì)懷疑有頸部損傷的患者，為避免進(jìn)一步損傷脊髓，應(yīng)只采取托頜動(dòng)作，而不配合使頭后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)的其它手法。仰頭抬頸法此種手法禁用于頭、頸部外傷者。清除氣道分泌物：仰頭抬頦法：托下頜法：實(shí)施人工呼吸:口對(duì)口（鼻）人工呼吸適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人。機(jī)制：正常人呼出氣:氧濃度為16％-18％，CO2濃度為2％-4％，可使病人的PaO
8、2達(dá)75-85mmHgPaCO2僅30-40mmHg氣管插管和機(jī)械通氣評(píng)估呼吸：口對(duì)口人工呼吸
