重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇92266.ppt

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1、第七章、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇貴陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系麻醉基礎(chǔ)教研室貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科李星宇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療概述重癥監(jiān)測病房(intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。我國將重癥醫(yī)學(xué)定義為研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診斷方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU來源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室。ICU的特點(diǎn)是疑難重危病例集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU

2、的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。規(guī)模較小的醫(yī)院設(shè)立綜合性ICU，500張床位以上的醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科的建立，有利于合理集中使用大型儀器和設(shè)備，也有利于充分利用人力、物力和財(cái)力資源ICU的床位數(shù)在綜合醫(yī)院一般為總床位數(shù)的2﹪～8﹪.每個(gè)ICU管理單元病床數(shù)為8～12張。ICU的結(jié)構(gòu)組成：外科重癥監(jiān)測治療病房(SICU）、冠心病監(jiān)測治療病房(CCU)、呼吸監(jiān)測治療病房(RICU)等等。ICU的設(shè)備：多功能監(jiān)測儀、心輸出量測定儀、肺計(jì)量儀、脈搏血氧飽和度儀、呼氣末CO2測定儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸器、

3、氧治療用具、除顫器、輸液泵和各種急救用具。ICU的人員組成：主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士。ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和(或)定量監(jiān)測，對(duì)重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后。（一）監(jiān)測的目的1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)3、評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重狀態(tài)4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）在一定時(shí)間內(nèi)根據(jù)連續(xù)監(jiān)測的生理參數(shù)及其對(duì)治療的反應(yīng)，隨

4、時(shí)調(diào)整治療方案（如藥物濃度和速度等），以期達(dá)到目標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)，即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。在重癥監(jiān)測基礎(chǔ)上的目標(biāo)導(dǎo)向治療是重癥醫(yī)學(xué)的重要特征。（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容對(duì)重癥病人的監(jiān)測從器官功能檢查發(fā)展為→全身各器官系統(tǒng)的綜合性床旁快速監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：基本生命體征的監(jiān)測→全面的器官系統(tǒng)功能的監(jiān)測；從最初的器官水平功能監(jiān)測→深入到組織水平。1、循環(huán)系統(tǒng)（1）心電圖（ECG）心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，臨床意義是了解心率的快慢，心律失常的類型，心肌缺血的診斷。（2）、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)和有創(chuàng)性監(jiān)測，可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)；根據(jù)測

5、定的參數(shù)，計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)全套數(shù)據(jù)，為臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估和治療提供可靠依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法(詳見75頁表)參數(shù)縮寫方法正常值范圍血壓BP測定90～140/60～90mmHg平均70～105mmHg心率HR測定60～100次/分心排出量CO測定5～6L/min心臟指數(shù)CICO/BSA3.5±0.5L/(min·m2)中心靜脈壓CVP測定6～12cmH2O肺動(dòng)脈壓PAP測定17～30/6～12mmHg平均10～18mmHg肺動(dòng)脈楔壓PAWP測定·6～12mmHg動(dòng)脈血氧含量CaO2160～220ml/L每搏量SV

6、CO×1000/HR60～90ml/beat重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定十分重要，有賴于對(duì)心率，心律，心臟前、后負(fù)荷，心肌收縮性和組織灌注的正確評(píng)價(jià)和維持。選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測手段是獲得準(zhǔn)確監(jiān)測結(jié)果的前提。近年來，通過脈搏波分析及每搏輸出量變異等方法，可連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心排出量、胸腔內(nèi)血容量、血管外肺水含量及每搏心排出量變異度等參數(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測。床旁抬腿試驗(yàn)、床旁超聲、阻抗法和CO2重復(fù)吸入法等無創(chuàng)或微創(chuàng)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法已用于指導(dǎo)臨床容量管理，為臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測提供更多選擇。（3）組織灌注的監(jiān)測對(duì)于外科重癥病人，組織灌注

7、狀態(tài)與其預(yù)后密切相關(guān)。持續(xù)低灌注可導(dǎo)致臟器難以逆轉(zhuǎn)的損傷。1）傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo):如血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等，對(duì)評(píng)估休克與體液復(fù)蘇有一定臨床意義。因無法量化評(píng)估組織灌注，其臨床應(yīng)用存在局限性。2）血乳酸濃度：血乳酸濃度升高（﹥4mmol／L）并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)示其預(yù)后不佳，病死率達(dá)80﹪以上3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：指肺動(dòng)脈血氧飽和度，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)。其正常值范圍為70﹪～75﹪。SvO2小于60﹪，反映全身組織氧合受損，小于50﹪表明組織缺氧嚴(yán)重，大于80﹪提示氧利用不充分。4）胃黏膜內(nèi)CO2

8、分壓（PgCO2）：PgCO2正常值﹤45mmHg,動(dòng)脈血CO2與胃黏膜內(nèi)CO2分壓差P（g-a）CO2正常值﹤9mmHg。PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表明胃腸道組織缺血越嚴(yán)重，胃腸道是全身低灌注最早受累、最遲恢復(fù)的器官，胃腸道組織缺血狀態(tài)的評(píng)估對(duì)全身組織灌注狀態(tài)的評(píng)估意義重大。