個(gè)案護(hù)理病歷.doc

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1、辯證施護(hù)個(gè)案護(hù)理病歷科別內(nèi)三姓名羅美順診斷慢性胃炎伴出血2011年2月8日責(zé)任護(hù)士：XXX入院評(píng)估表科別內(nèi)三姓名羅美順性別女年齡42床號(hào)19住院號(hào)31946職業(yè)個(gè)體民族漢文化程度初中婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無有過敏史：無有發(fā)病節(jié)氣立春入院時(shí)間2012年2月8日入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他入院診斷：中醫(yī)胃脘痛證型肝郁脾虛西醫(yī)慢性胃炎主訴胃脘痛1年再發(fā)加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再發(fā)加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸噯氣，乏力，納寐欠佳，二便調(diào)既往史一、生命體

2、征：T36.5℃P70次/分R20次/分BP110/70mmHg體重40kg二、四診內(nèi)容（一）望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2.面色：如常、紅潤(rùn)、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他4.皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、5.舌象：舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他6.舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他（二）聞診：1.語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他2.呼吸

3、：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他3.咳嗽：無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他4.嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時(shí)、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他3.聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他4.視力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥其他6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他7.小便

4、：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他8.嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、短絀、其他2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社會(huì)評(píng)估1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他2.對(duì)疾?。毫私狻⒉糠至私?、不了解3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他4.經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保、自費(fèi)、新農(nóng)合、其他5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理6.生活起居：合住、獨(dú)居、其他主管護(hù)士簽名XXX上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)

5、簽名XXX時(shí)間2012年2月8日護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表科別內(nèi)三姓名羅美順性別女年齡42床號(hào)19住院號(hào)31946日期時(shí)間護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）簽名日期評(píng)價(jià)簽名2012-2-810:00舒適的改變---胃脘脹痛：（與胃粘膜炎性病變有關(guān)）XXX2012-2-12AXXX2012-2-810:00憂郁：（與病情反復(fù)病程遷延有關(guān)）XXX2012-2-10BXXX2012-2-816:00營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與納呆、消化吸收不良有關(guān)）XXX2012-2-12BXXX2012-2-817:00睡眠形態(tài)紊亂：與陰陽失交陽

6、不入陰有關(guān)（久病體虛、情志所傷）XXX2012-2-14AXXX2012-2-916:00活動(dòng)無耐力：（與體虛、不愿活動(dòng)有關(guān)）XXX2012-2-14AXXX2012-2-909:00恐懼：（與腸鏡檢查有關(guān)）XXX2012-2-9AXXX評(píng)價(jià)：A.已解決，穩(wěn)定。B.基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。D.無進(jìn)展，未解決。E.惡化。護(hù)理措施：內(nèi)容包括生活起居護(hù)理、飲食護(hù)理、給藥護(hù)理、情志護(hù)理、病情觀察、臨癥（證）護(hù)理、健康（康復(fù)）指導(dǎo)1P舒適的改變---胃脘脹痛8210:001）囑病人多臥床休息2）注意

7、胃脘部保暖，特別是做腹部艾灸時(shí)3）胃脘部脹痛時(shí)可順時(shí)針按摩腹部，或按壓內(nèi)關(guān)、合谷、足三里4）多巡視、多與病人交談，或開電視給病人看以分散其注意力5）中藥宜熱服，服后蓋被保暖2P憂郁8210:001)注重病人的精神調(diào)攝，多給予蔬導(dǎo)，使其神志安寧，精神愉快2）指導(dǎo)家屬多關(guān)心、多安慰病人3）指導(dǎo)病人多吃深水魚、菠菜及適量的香蕉以調(diào)節(jié)情緒，給予脾胃病飲食養(yǎng)生知識(shí)宣教:如飲食中加一些當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、百合、園肉等以健脾養(yǎng)心安神、4）遵醫(yī)囑予抗憂郁藥物口服3P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量8216:001）給病人講解飲食調(diào)理

8、的重要性、必須性、長(zhǎng)期性2）鼓勵(lì)病人高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的軟食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜過飽，忌辛辣、肥甘粘膩、寒涼之品，忌濃茶、咖啡、及酸性等刺激性飲料。3）忌喝濃的雞湯及過甜的食物以免脹氣，如噯氣頻頻、脘腹脹滿不適可常吃山楂神曲茶4P睡眠形態(tài)紊亂：與陰陽失交陽不入陰有關(guān)8217:001）指導(dǎo)病人生活起居有節(jié)、生活規(guī)律，2）病人睡前遵醫(yī)囑予