事前分析検査申込書.doc

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1、書式②別記様式（第3條関係）　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　?。ā　　　　∧辏┮话阖攪夥ㄈ顺顷柹缴袄麙袢〉卣麄涔缋怼∈隆￠L　　　　奧　田　敏　晴　　　様＜申請者＞住所氏名　　　電話事　前　分　析　検　査　申　込　書　下記工事の建設発生土について、貴社の埋立処分地に搬入したいので、下記のとおり検査に必要な書類を添えて申込みます。なお、検査の結果にかかわらず、いかなる場合にも検査費用の返還等一切異議申し立てはいたしません。記※＜申請者＞と元請業(yè)者が異なる場合のみ記入、元請業(yè)者名?。ā　　　　　　　　　　　　。?.工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　2.工事場所(地番まで)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.工事規(guī)?！　　　∶娣e　　　　　　　　　　　　㎡　　　発生土量　　　　　　　　　　　　?　4.検査費用　　　　３８，０００円(消費稅及び地方消費稅を含む)※お支払いは、振込を原則とします。5.提出書類?工事請負契約書の寫し又は、それに準じるもの?設計書等の寫し（発生土內(nèi)訳と搬出量?工事面積が確認出來るもの）?工事場所の位置図（住宅地図等）6.仮置場の有無有　　?　　無（○をして下さい）※の場合は、別紙仮置場使用誓約書?建設発生土搬入計畫書も併せて提出して下さい。7.土壌汚染対策法の區(qū)域に該

3、當について〔現(xiàn)在　?　過去〕　　〔要措置區(qū)域　?　形質変更時要屆出區(qū)域〕　無?。ā黏颏筏葡陇丹ぃ?.現(xiàn)場代理人又　　　　氏　　　　　　名　　　　　は現(xiàn)場責任者　　　連絡先（電話）