化療藥物靜脈外滲的循證管理

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1、化療藥物靜脈外滲的管理全球范圍內(nèi)每天都進(jìn)行著數(shù)以萬計的化療藥物靜脈輸注，經(jīng)靜脈輸注化療藥物會導(dǎo)致血管壁不同程度的損傷，甚至出現(xiàn)化療藥物靜脈外滲。有研究報道，發(fā)皰劑外滲發(fā)生率在兒童中為11％，成人中為22％。發(fā)皰劑外滲經(jīng)外周靜脈輸注的發(fā)生率為0.1％~6.0％，經(jīng)輸液港輸注的發(fā)生率為0.3％~4.7％。如果不進(jìn)行及時處理，化療藥物外滲可能導(dǎo)致組織壞死、功能受損和永久的形態(tài)改變，有時還需要對傷口進(jìn)行外科處理，影響既定的化療計劃。因此，盡量減少化療藥物的外滲是腫瘤專業(yè)護(hù)士義不容辭的責(zé)任。本文將從偱證的角度闡述化療藥物外滲發(fā)生的相關(guān)

2、因素、類型、臨床癥狀和管理，以期為腫瘤專業(yè)護(hù)士預(yù)防和管理化療藥物外滲提供參考。1、外滲的定義和分類美國腫瘤護(hù)理學(xué)會對于化療藥物外滲的定義是發(fā)皰劑或刺激性藥物外滲漏至皮下組織，可能引起疼痛、潰瘍或壞死。歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會將藥物外滲分為外滲反應(yīng)前綜合癥、Ⅰ型和Ⅱ型；美國專家Schulmeister則根據(jù)藥物在組織內(nèi)形成損傷的進(jìn)展過程，將外滲分為四種類型。具體見表1。表1化療藥物靜脈外滲的分類機(jī)·構(gòu)/專家分類歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會外滲反應(yīng)前綜合癥：柔韌性和局部敏感度發(fā)生不同程度的改變Ⅰ型：輸注部位僵硬和腫脹Ⅱ型：輸注部位出現(xiàn)軟組織損傷美國

3、專家A：發(fā)皰劑的外滲導(dǎo)致水皰和組織損傷，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛和組織壞死B：表皮剝落時伴發(fā)炎癥，組織壞死較少見C：刺激性的藥物外滲導(dǎo)致炎癥、張力增加、疼痛、水腫和局部損傷D:存在炎癥時出現(xiàn)局部疼痛和發(fā)紅2、外滲發(fā)生的相關(guān)因素2.1藥物因素化療藥物對血管和組織的刺激程度不同，其外滲的后果和處理方法也不一樣。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可依據(jù)化療藥物對血管的刺激性將其分為非發(fā)皰劑、刺激性藥物和發(fā)皰劑三大類。此處列舉2012年土耳其學(xué)者Avdal的分類以供參考，見表2。表2化療藥物分類類型藥物非發(fā)皰劑白介素-2、天門冬酰胺酶、博來霉素、克拉屈濱、氟達(dá)拉

4、濱、吉西他濱、吉妥單抗、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴死他丁、利妥昔單抗、塞替派、曲妥珠單抗刺激性藥物卡莫司汀、順鉑（<0.5mg/ml）、達(dá)卡巴嗪、柔紅霉素脂質(zhì)體、依托泊苷、伊立替康、米托蒽醌、奧沙利鉑、拓?fù)涮婵蛋l(fā)皰劑順鉑（>0.5mg/ml）、放線菌素D、柔紅霉素。多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星、氮芥、美法侖、絲裂霉素、長春花堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇2.2患者因素外周血管條件差的患者，如血管細(xì)、彈性差或已發(fā)生的血管硬化者更容易發(fā)生藥物外滲，肥胖、伴有并發(fā)癥（如糖尿病或循環(huán)系統(tǒng)疾?。?、感覺不靈敏都是外滲發(fā)生的危險因

5、素。此外，年齡和免疫力是影響外滲嚴(yán)重性及機(jī)體對外滲治療靈敏性的重要因素。2.3靜脈置管因素外周靜脈穿刺工具的選擇需要考慮導(dǎo)管型號、導(dǎo)管長度以及導(dǎo)管材質(zhì)。穿刺部位的選擇也十分重要，如果外滲發(fā)生在腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等彎曲部位，則比發(fā)生在手臂等部位產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果，可能導(dǎo)致活動受限。經(jīng)中心靜脈置管輸注化療藥物發(fā)生外滲的相關(guān)因素包括置管位于活動時不穩(wěn)定的部位、導(dǎo)管彎曲或者移動、輸液港無損傷針刺不到位、沖管時使用的針頭較小、導(dǎo)管處纖維沉積或者血栓形成等。2.4護(hù)理人員因素與護(hù)理人員相關(guān)的因素包括緊張的工作環(huán)境、護(hù)士不了解藥物性質(zhì)、護(hù)士沒有

6、按照規(guī)范流程進(jìn)行操作以及缺乏處理外滲的相關(guān)知識等。因此，掌握應(yīng)用化療藥物和管理外滲所需要的知識、經(jīng)驗和技巧，會大大降低患者發(fā)生化療藥物外滲的風(fēng)險。3、外滲的臨床表現(xiàn)刺激性藥物外滲只會引起疼痛和靜脈炎，而發(fā)皰劑外滲則會導(dǎo)致局部組織壞死。刺激性藥物外滲會出現(xiàn)沿靜脈走向的皮膚發(fā)緊感、顏色發(fā)紅或發(fā)暗，不會出現(xiàn)水腫和潰瘍；發(fā)皰劑外滲的癥狀和體征包括局部疼痛、發(fā)紅、水腫，若不處理，1~2周內(nèi)會出現(xiàn)水泡和潰瘍，繼而導(dǎo)致組織壞死，需要外科清創(chuàng)或皮瓣移植治療。4、外滲的預(yù)防雖然外滲不能完全避免，但通過有效地干預(yù)措施能降低外滲發(fā)生的風(fēng)險。護(hù)士應(yīng)

7、該努力預(yù)防化療藥物外滲的發(fā)生，以下列舉幾種預(yù)防外滲的方法。4.1輸注順序的選擇化療藥物的輸注順序到目前為止沒有形成一致的結(jié)論。有研究表明，發(fā)皰劑應(yīng)當(dāng)在非發(fā)皰劑之前輸注；而另一種觀點認(rèn)為發(fā)皰劑不能連續(xù)輸注，應(yīng)以“三明治”方法與非發(fā)皰劑交替輸注。但這兩種觀點都沒有充分的證據(jù)來驗證。4.2靜脈通路的選擇靜脈通路的選擇基于化療的持續(xù)時間和藥物的性質(zhì)。有學(xué)者提出發(fā)皰劑靜脈輸注時間<1h者可以使用中心靜脈通路或外周靜脈通路，但輸注時間>1h者必須使用中心靜脈通路。外周靜脈留置針最好僅用于簡單或單詞的靜脈化療，頭皮鋼針不適用于發(fā)皰劑和刺激

8、性藥物的輸注。Coolsby等認(rèn)為即使是只保留了幾個小時的留置針也會對靜脈壁產(chǎn)生機(jī)械性創(chuàng)傷，從而增加靜脈炎和外滲發(fā)生的風(fēng)險，故應(yīng)在外周靜脈通路建立后不久即輸注發(fā)皰劑。4.3患者教育護(hù)士要充分告知患者法神化療藥物外滲的風(fēng)險，使其了解雖然盡到最大努力，但外滲還是時有發(fā)生。告知患者采取預(yù)防化療藥