椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在分娩中的應(yīng)用及護(hù)理

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1、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及護(hù)理趙清清(中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四五六醫(yī)院,山東濟(jì)南)【摘要】綜述椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用近況，從麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)及新的藥物的臨床應(yīng)用、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)產(chǎn)程及分娩的影響和產(chǎn)程的護(hù)理三個(gè)方面對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行綜合分析?！娟P(guān)鍵詞】：椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩提出了更高的要求，分娩鎮(zhèn)痛的需求也愈來(lái)愈強(qiáng)烈，減輕和消除產(chǎn)痛成為一個(gè)重要的課題。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下特征：①對(duì)母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，

2、不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)需求。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)如腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）和新的局麻藥如：羅哌卡因及脂溶性阿片類藥物如：舒芬太尼的應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)水平。近年來(lái)倡導(dǎo)的可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatoryorwalkingepidural）則將分娩鎮(zhèn)痛提高到一個(gè)新的層次。一個(gè)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率從側(cè)面反映了該國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民綜合素質(zhì)水平。目前，我國(guó)椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%(甚至有的醫(yī)院>50%)，而西方發(fā)達(dá)國(guó)家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)

3、60%,剖宮產(chǎn)率卻在20%以下[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國(guó)亟待推廣且擁有廣泛的前景。1分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的研究進(jìn)展1.1椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用子宮肌肉中的神經(jīng)末梢受壓、子宮收縮造成的缺血、子宮感染、宮頸擴(kuò)張、子宮下段的擴(kuò)張等都與疼痛有關(guān)，其中宮頸和子宮下段擴(kuò)張是第一產(chǎn)程中疼痛的主要原因。其疼痛由外周神經(jīng)傳至胸10～腰1背根。第二產(chǎn)程中另有一些因素如胎頭下降和會(huì)陰擴(kuò)張會(huì)引起疼痛，其疼痛由陰部神經(jīng)傳至骶1～3背根[2]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可阻滯相應(yīng)傳入神經(jīng)疼痛刺激的產(chǎn)道，抑制或消除了機(jī)體疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，起到分娩鎮(zhèn)痛的作用

4、。1.1.1連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛（CEIA）連續(xù)硬膜外阻滯麻醉分次注入法，工作繁忙，且對(duì)母體心血管系統(tǒng)影響較明顯，因此推薦硬膜外連續(xù)注藥法。即在單次注射取得滿意的阻滯效果后，連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，這樣可持續(xù)鎮(zhèn)痛、阻滯水平恒定，維持生命體征平穩(wěn)、降低低血壓的發(fā)生率及局麻藥血藥濃度和全身濃度，減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯少，母兒耐受良好[3]。被認(rèn)為是用于當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛的首選方法［4，5］。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3cm時(shí)，經(jīng)L2～3行椎間隙硬膜外穿刺并向頭端置管，用0.15%～0.2%羅哌卡因或0.125%

5、布比卡因給予硬膜外負(fù)荷劑量，待鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定，連接持續(xù)輸射泵做連續(xù)注藥。常用藥物為低濃度局麻藥（0.0625%～0.1250%布比卡因或0.0825%～0.125%羅哌卡因）加1～2ug/mL芬太尼或0.25～1.ug/mL舒芬太尼，輸注速率為8～12ml/h。1.1.2病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA)?產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率和用藥量，最大限度減少藥物的使用劑量,保持生理穩(wěn)定，優(yōu)點(diǎn)超過CIEA。可消除產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的個(gè)體差異，鎮(zhèn)痛平穩(wěn)易控，同時(shí)因產(chǎn)婦自身參與

6、鎮(zhèn)痛而產(chǎn)生的心理優(yōu)勢(shì)又可消除因分娩造成的緊張和焦慮，增加了產(chǎn)婦的自信心，降低了難產(chǎn)率和分娩并發(fā)癥的發(fā)生，為確保分娩時(shí)母嬰安全創(chuàng)造了有利條件［6］。但給藥速率需要產(chǎn)婦的理解和控制，PCA泵也較貴［7］。于硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，將設(shè)定好數(shù)據(jù)的鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接，由產(chǎn)婦自行給藥。PCEA常用0.125%布比卡因或羅哌卡因+1～2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒芬太尼4～5ml，鎖定時(shí)間15min，或持續(xù)輸注上述藥物4～8ml/h，PCA3～4ml，鎖定時(shí)間15min，最大用量20ml/h。1.1.3?脊麻—硬膜外阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛(

7、combinedsubarachnoidepiduralanalgesia，CSEA)?脊麻—硬膜外聯(lián)合阻滯即腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，此方法起效快、效果確切、副作用小、運(yùn)動(dòng)阻滯少、宮頸擴(kuò)張速度較傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛快［8］。宮口開至3cm時(shí)，先在蛛網(wǎng)膜下隙注入阿片類藥物或局麻藥產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛效果，拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管，30min后連接PCA泵，由產(chǎn)婦自行控制以延續(xù)全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛作用[9]。產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下隙注射以芬太尼10～25ug或舒芬太尼5～10ug為代表的阿片類藥物（聯(lián)合或不

8、聯(lián)合小劑量局麻藥如：0.125%布比卡因2.5mg或0.125%羅哌卡因3mg），在蛛網(wǎng)膜鎮(zhèn)痛藥效果減退之后或尚未減退之時(shí)，從硬膜外導(dǎo)管注入相應(yīng)藥物，做硬膜外鎮(zhèn)痛。1.1.4可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatoryorwalkingepidural）在硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔中加入阿片類藥物，減