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1、CRRT技術(shù).少尿腎衰的認(rèn)識過程19世紀(jì)少尿性ARF死亡率100%200年中得知ARF時(shí)，>40種的化合物體內(nèi)堆積，分子量10-60萬d至今，絕大部分不知它們確切毒性合并毒素堆積的還有水中毒，綜合起來是尿毒癥，治療目標(biāo)確定9/1/20212MaSui透析歷史1860年發(fā)現(xiàn)半透膜-透析1944年第一次臨床透析尿毒癥-人工腎1960年代逐漸臨床成熟，研究適應(yīng)癥、并發(fā)癥、方案等70年代，3/W和6h/次成為標(biāo)準(zhǔn)透析對象主要是慢性尿毒癥9/1/20213MaSui血濾置換液量計(jì)算全日置換液+全日計(jì)劃入量-（濾出液+除
2、濾過液外全日總出量）=平衡計(jì)劃全日置換液=日濾出液量+濾液外日總出量+平衡-日入量每小時(shí)理論置換液量=計(jì)劃全日置換液量/24計(jì)劃每小時(shí)濾出液量=計(jì)劃日濾出量/24時(shí)間計(jì)劃濾出實(shí)際濾出濾出差計(jì)劃置換量下小時(shí)應(yīng)置換量ml/hrml/hrml/hrml/hrml/hr8-99-1010-1111-129/1/20217MaSui現(xiàn)在的床邊血濾裝置動脈靜脈置換液(前稀釋)置換液(后稀釋)肝素泵其它藥物如Ca入口濾出液濾器血泵9/1/20218MaSui加入泵和稱9/1/20219MaSui自動血濾機(jī)裝備3-4個(gè)泵：血
3、泵、置換液泵、肝素泵置換液與濾出液稱設(shè)置置換液與濾出液關(guān)系等于設(shè)置了置換液速度各種泵速監(jiān)測實(shí)時(shí)平衡數(shù)累計(jì)濾液量、置換液量9/1/202110MaSui床邊RRT應(yīng)用要點(diǎn)置換液枸櫞酸液：Na140;K0;Mg1.5;Cl101.5，Citrate40mEq/L，Dextrose0.2%，zerocalciumNaHCO3液：Na137.5;K0;Cl115;HCO322.5(配置用NS750,5%D/W225,7.5%NaHCO325)林格氏液前稀釋/后稀釋后稀釋效率高,血液粘稠、高凝、無肝素用前稀釋抗凝:AP
4、TT正常2倍，肝素10-20u/kg/hr9/1/202111MaSui??每2-4h用肝素鹽水200ml沖洗濾器?疑有凝血或UFR<400ml/L更換濾器?維持血清離子鈣水平>1.0mmol/L，應(yīng)用枸櫞酸置換液(同時(shí)抗凝)時(shí)應(yīng)常規(guī)持續(xù)補(bǔ)充Ca床邊RRT的管理9/1/202112MaSuiIRRT/SCUF/CRRTIRRT間斷HF或HF+D適于輕ARF：氮質(zhì)血癥酸中毒不重，拉水為主500-800ml/hr4-12hr/日，封管SCUFCRRT持續(xù)HF或+D適于重ARF：不僅拉水，而且代謝產(chǎn)物、活性介質(zhì)50
5、0-4000ml/hr24hr不間斷9/1/202113MaSuiCRRT比IRRT更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性更好的體液控制能力更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能更生理高流量CRRT還清除介質(zhì)，因而增加了非ARF用途9/1/202114MaSuiCRRT的高流量與低流量高流量CRRT>2L/hr>低流量高流量要求:標(biāo)準(zhǔn)CVVH,UF3-4L/h標(biāo)準(zhǔn)CVVH,UF6L/h(白天)高通量濾器容量控制精確9/1/202115MaSuiCRRT近10年擴(kuò)大了適應(yīng)癥1）介質(zhì)病重癥感染（無腎衰）多臟器衰竭（MODS/A
6、RF）ARDS重度燒傷急性壞死性胰腺炎移植術(shù)后肝腎綜合癥肝性腦病2）頑固水腫病DM性低蛋白高度水腫腎性水腫其它頑固水腫3）部分藥物/食物中毒4）慢性心衰9/1/202116MaSuiCRRT用于介質(zhì)病介質(zhì)在局部產(chǎn)生，本應(yīng)基本控制在局部，當(dāng)創(chuàng)傷、感染的程度超過機(jī)體耐受能力時(shí)，介質(zhì)大量入血并隨血流將炎癥帶到全身毛細(xì)血管網(wǎng)，結(jié)果是SIRS/CARS/MARS/MODS/ARDS等，ARF也常是MODS一部分。及早CRRT有利1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，減輕SIRS/MODS/ARF程度2.支持血液動力學(xué)：清除過多容
7、量，糾正代酸和電解質(zhì)紊亂3.支持已發(fā)生的腎功損害9/1/202117MaSuiCRRT對炎癥介質(zhì)的影響清除細(xì)胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8)清除心肌抑制因子吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化9/1/202118MaSui*P<0.05Time(hours)TNF(pg/ml)TNFlevelsinsurvivorsandnon-survivors ofshockafterCRRT9/1/202119MaSuiCRRT用于ARDS清除炎癥介質(zhì)減少肺水腫低溫,CO2產(chǎn)生下降9/1/202120MaSui9/
8、1/202121MaSui9/1/202122MaSui重度燒傷燒傷是一嚴(yán)重全身性創(chuàng)傷休克、感染等常致ARF、ARDS、MODS早期強(qiáng)有力抗MODS全身支持是成活關(guān)鍵糾正休克，補(bǔ)足血容量，給予擴(kuò)血管藥抗感染，避免使用腎毒性抗生素利尿，速尿，多巴胺，CRRT9/1/202123MaSuiCRRT用于肝性腦病精確控制容量,電解質(zhì)和酸堿清除炎癥介質(zhì),減輕腦毒性提供時(shí)間讓肝組織再生為肝移植創(chuàng)造條件提高存活率
