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1、腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體影響與麻醉處理一、當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展的三大主題微創(chuàng)外科器官移植顯微外科1901—1933年：診斷性腹腔鏡1933—1987年：治療性腹腔鏡（一）腹腔鏡外科的發(fā)展自上世紀(jì)九十年代以來，關(guān)于CO2氣腹和腹腔鏡手術(shù)引起病人術(shù)中死亡常有報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道，5例術(shù)中心跳驟停病人中，4例是腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹引起空氣栓塞和術(shù)后較長時(shí)間神志不恢復(fù)者亦有報(bào)道與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生病例報(bào)道女，46歲，因“膽囊結(jié)石”在某醫(yī)院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患常規(guī)完成快速誘導(dǎo)氣管插管，常頻機(jī)械通氣，靜吸復(fù)合麻醉維持CO2
2、氣腹后，仍按上述通氣及麻醉方式手術(shù)開始約15min后，分離膽囊頸管時(shí)，患者突然心跳驟停，即停止手術(shù)，常規(guī)心肺復(fù)蘇成功手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師討論后，決定再次CO2氣腹行腹腔鏡膽囊切除。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定同前再次手術(shù)開始后約10min，患者發(fā)生心跳驟停，經(jīng)搶救，心跳、呼吸恢復(fù)，但意識未能恢復(fù)Question該患者首次心跳驟停的原因是什么？心肺復(fù)蘇成功后，再次手術(shù)方式的選擇？再次心跳驟停的原因？二、氣腹和腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的生理影響（一）氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響氣腹—腹內(nèi)壓驟然增高膈肌上移、運(yùn)動受限胸內(nèi)壓增高肺順應(yīng)性降低底部肺段受壓、肺活量、功能殘氣量減
3、少、肺泡死腔量增大氣道峰壓增高，通常>20mmHg氣腹期間合并肺不張33%,使肺內(nèi)氣體分布更不均勻生理死腔量/潮氣量比值增大膈肌上抬，隆突向頭側(cè)移位，氣管導(dǎo)管尖端可移位或進(jìn)入支氣管（術(shù)中不明原因低氧血癥）增加潮氣量，增加25%~30%的分鐘通氣量，可使PaCO2保持在氣腹前水平2.心肺功能正常的病人3.心肺功能異常者即使MV增加80%，PaCO2仍超過89mmHg隨著潮氣量（VT）的增加，有可能升高氣道壓，導(dǎo)致血液動力學(xué)急劇變化和肺的氣壓傷（二）氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響IAP的機(jī)械壓迫對血流動力學(xué)干擾最明顯增高的IAP對循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生兩種完
4、全相反的作用其結(jié)果取決于機(jī)體對IAP變化的不同反應(yīng)血液從腹內(nèi)臟器和下腔靜脈向心臟回流，心臟前負(fù)荷增加下腔靜脈阻力增高，血流速度減慢，淤血及血栓形成肺容量降低，氣道阻力增高，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低壓迫腹主動脈，外周阻力（SVR）明顯上升，心臟后負(fù)荷增加腹膜伸展，引起迷走神經(jīng)興奮，心肌負(fù)性變力性和變時(shí)性心臟受壓造成舒張障礙、移位Theeffectoflaparoscopiccholecystectomyoncardiovascularfunctionandpulmonarygasexchange12例LC，ASA1~2級監(jiān)測：HR、M
5、AP、CI、P（A-a）、PaCO2結(jié)果：CO2氣腹時(shí)，HR無明顯改變，MAP增高（24.9%)CI：氣腹時(shí)無改變，放氣后增高25%SVRI：氣腹時(shí)增高，放氣后下降15.8%PaCO2：隨氣腹時(shí)間延長而增高GirardisM,etal.AnesthAnalg1996,83:134-40.IAP與MAP的變化不同步MAP在解除氣腹后不能立即恢復(fù)到氣腹前的水平。提示IAP不是引起氣腹期間血液動力學(xué)變化的唯一因素。2.血容量的影響血容量正常：高IAP迫使腹內(nèi)臟器的血液流出，加快靜脈回流，心輸出量增加血容量不足：高IAP壓迫下腔靜脈，回心血量減
6、少，心輸出量下降?血容量不足腹腔臟器灌流量降低，腹膜對CO2的吸收減少，影響了血液循環(huán)中的CO2吸收與排出，延長氣腹對血液動力學(xué)和血?dú)獾壬韰?shù)的影響3.嚴(yán)重心功能障礙者IAP為15mmHg時(shí)可使MAP升高SVR升高心輸出量明顯下降CVP、PAP也有增高提示此類病人的心輸出量明顯下降主要是由于左心室后負(fù)荷增加所致Preoperativemorbidityandanesthesia-relatednegativeeventsinpatientsundergoingconventionalorlaparoscopiccholecystect
7、omy1048例LC7例嚴(yán)重循環(huán)改變1例女性心跳停止，復(fù)蘇成功作者認(rèn)為：術(shù)前有嚴(yán)重伴發(fā)疾患者，LC術(shù)中可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥StuttmannR,etal.EndoscSurgTechnol.1995,3(4):154-58.4.心律失常多為室性早搏、心動過緩高碳酸血癥呼吸性酸中毒繼發(fā)的交感神經(jīng)興奮快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經(jīng)麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術(shù)中不會發(fā)生嚴(yán)重心律失常如果突然出現(xiàn)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能（三）氣腹對血?dú)夂退釅A平衡的影響高碳酸血癥與腹腔內(nèi)CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持續(xù)時(shí)間有關(guān)Leighto
8、n證實(shí)它是CO2吸收所致，不是體內(nèi)代謝生成，故不伴低氧血癥速度14-27ml/min，可高達(dá)70ml/min30min內(nèi)出現(xiàn)CO2吸收平臺，在平臺前，隨時(shí)間而吸收明顯增加氣腹時(shí)CO2吸收特點(diǎn)IAP<10mm
