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1、腹腔鏡手術對機體影響及麻醉處理一、當今外科學發(fā)展的三大主題微創(chuàng)外科器官移植顯微外科1901—1933年診斷性腹腔鏡1933—1987年治療性腹腔鏡（一）腹腔鏡外科的發(fā)展（二）現代外科腹腔鏡時期1987年Mouret（法）盆腔粘連分離術和LC90年代歐、美、澳、亞洲1991年我國各大醫(yī)院逐漸開展笑氣氣腹經腹膜的吸收具有無法控制和易爆炸性2.氦氣氣腹適于有心肺疾患者，以減少CO2氣腹對血pH和PaCO2的影響在血液和組織中溶解度較低，形成氣栓的可能性明顯高于CO2（三）氣腹氣體3.CO2氣腹①CO2無色、不爆炸、不支持燃燒；②CO2易溶于血，很少發(fā)生氣體栓
2、塞；③CO2易通過內臟血管吸收并最終通過肺排出，通過適當增加每分通氣量，可以很好地保持CO2穩(wěn)態(tài)；④CO2價格低，易得到。自上世紀九十年代以來，關于CO2氣腹和腹腔鏡手術引起病人術中死亡常有報道有文獻報道，5例術中心跳驟停病人中，4例是腹腔鏡手術CO2氣腹引起空氣栓塞和術后較長時間神志不恢復者亦有報道與腹腔鏡手術有關的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生二、氣腹和腹腔鏡手術對機體的生理影響（一）氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響通氣功能改變腹內壓驟然增高膈肌上移、運動受限胸內壓增高底部肺段受壓、肺活量、功能殘氣量減少、肺泡死腔量增大------肺順應性降低可減小30%-50%氣道峰壓增
3、高，通常>20mmHg生理死腔量/潮氣量比值增大膈肌上抬，隆突向頭側移位，氣管導管尖端可移位或進入支氣管（術中不明原因低氧血癥）腹內壓14mmhg伴頭高或頭低10-20不會明顯影響生理死腔，對無心血管疾病的患者也不增加肺內右向左分流。２.人工氣腹引起PaCO2升高主要原因如下：胸肺順應性下降導致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜的快速吸收所吸收的CO2占機體總排出量的20～30％其他原因：腹壓增高體位影響機械通氣心排出量降低等可導致肺泡通氣/血流比例失調和生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。CO2氣胸、氣腫或氣栓速度14-27ml/min，可高達70ml/
4、min30min內出現CO2吸收平臺，在平臺前，隨時間而吸收明顯增加氣腹時CO2吸收特點IAP<10mmHg，CO2吸收量與IAP呈正比>10mmHg，線性關系消失當IAP=10mmHg，腹膜與CO2的接觸面積已達最大限度?當高于腹膜毛細血管靜水壓時，血管受壓，血流量減少，CO2吸收反而減少?解除氣腹后，殘留的CO2吸收加快，PaCO2可進一步升高原因PaCO2升高對器官功能有一定影響PaCO2升高可通過增加肺泡通氣量10~25%而降低目前對CO2升高的容許范圍已明顯大于20年前的認識水平臨床上用呼氣末CO2監(jiān)測能夠早期發(fā)現PetCO2上升正常情況下P
5、etCO2小于PaCO23~6mmHg危重病人、術前呼吸功能不全者，二者差值加大（可達10~15mmHg）通過增加潮氣量，增加25%~30%的分鐘通氣量，可使PaCO2保持在氣腹前水平2.心肺功能正常的病人3.心肺功能異常者即使MV增加80%，PaCO2仍超過89mmHg隨著潮氣量（VT）的增加，有可能升高氣道壓，導致血液動力學急劇變化和肺的氣壓傷（二）氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響腹腔鏡手術對循環(huán)功能造成影響的主要原因有氣腹的影響，病人體位，高二氧化碳血癥，麻醉及迷走張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmhg可影響循環(huán)功能，表現為心排血量下降，高
6、血壓，體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關。IAP的機械壓迫對血流動力學干擾最明顯增高的IAP對循環(huán)系統(tǒng)可產生兩種完全相反的作用其結果取決于機體對IAP變化的不同反應肺容量降低，氣道阻力增高，回心血量減少，心臟前負荷降低下腔靜脈受壓致阻力增高，血流速度減慢，淤血及血栓形成，回心血量減少，心室舒張末期容積減少。---是心排血量減少的主要原因。血液從腹內臟器和下腔靜脈向心臟回流，心臟前負荷增加.壓迫腹主動脈，外周阻力（SVR）明顯上升，心臟后負荷增加.心臟受壓造成舒張障礙、移位IAP與MAP的變化不同步MAP在解除氣腹后不能立即恢復到氣腹前
7、的水平。提示IAP不是引起氣腹期間血液動力學變化的唯一因素3.嚴重心功能障礙者IAP為15mmHg時可使MAP升高SVR升高心輸出量明顯下降CVP、PAP也有增高提示此類病人的心輸出量明顯下降主要是由于左心室后負荷增加所致4.心律失常多為室性早搏、心動過緩快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經呼吸性酸中毒繼發(fā)的交感神經興奮高碳酸血癥麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術中不會發(fā)生嚴重心律失常如果突然出現惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能(四）氣腹對神經、內分泌和代謝的影響CO和腎血流量減少，血漿腎素、血管加壓素和醛固酮明顯升高腹壓增高并高碳酸血癥可興奮交感神
8、經，血漿兒茶酚胺釋放增加血管加壓素釋放與胸內壓增加、跨心房壓力梯度降低有關平臥位頭高腳低位Tr
