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《濟南腎病醫(yī)院專家講解iga 腎病的分型治療》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、IgA腎病的分型治療 IgA腎病(IgAN),通常是指原發(fā)的彌漫性系膜性IgA腎病(PrimarydiffusemesangialIgAnephropathy)。繼發(fā)性IgAN(如紫癜性腎炎或其它類型血管炎病變)與原發(fā)性IgAN在治療上有原則性的區(qū)別,不屬于本文討論范圍。因此,臨床上首先必須明確診斷,才能有效地治療。IgAN是我國慢性腎小球腎炎中最常見的一種類型,占慢性腎炎患者的3915%。IgAN患者臨床表現(xiàn)多樣,預(yù)后相差懸殊。從本質(zhì)上講,IgAN是一組綜合征。其發(fā)病機制及病理生理改變在不同的患者并不全相同,目前在基礎(chǔ)研究方面對其產(chǎn)生的本質(zhì)還未能完全闡明,但在臨床工作中已深切感受到IgA
2、N包括不同的類型。多年來,在IgAN的治療中,我們一直強調(diào)根據(jù)患者臨床、腎臟病理改變的不同,有針對性的采取分型治療的原則。1 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型 臨床上以肉眼血尿反復(fù)發(fā)作為其特點?；颊吣挲g相對較輕,發(fā)病前往往有上呼吸道感染或扁桃體炎等誘因。目前認為IgAN肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的機制是在腎臟原發(fā)病的基礎(chǔ)上,炎癥刺激釋放大量細胞因子(IL21、IL26等)作用于腎臟局部所致。反復(fù)發(fā)作型肉眼血尿往往在感染后很快(數(shù)小時或幾天)就發(fā)生也說明了這一點。在治療上應(yīng)積極去除誘發(fā)血尿反復(fù)發(fā)作的感染灶。如患者有反復(fù)扁桃體炎癥,扶正提高機體免疫力的同時,應(yīng)擇期行扁桃體摘除術(shù)。這樣可以明顯減少血尿的次數(shù),使疾病得以
3、緩解。此型患者一般不伴大量蛋白尿和高血壓。腎組織學(xué)病理檢查一般不存在明顯的硬化性改變,但在肉眼血尿發(fā)作1～2周內(nèi)可以出現(xiàn)少量新月體。如患者同時伴有大量蛋白尿,腎臟病理檢查顯示有較多的新月體形成和毛細血管袢壞死,則應(yīng)采取下述相應(yīng)的措施,而不再按本型病例處理。2 無癥狀尿檢異常型 患者臨床表現(xiàn)為鏡下血尿,輕2中度蛋白尿(<2.5g/24h),也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血壓。這型患者發(fā)病隱匿,確切療程常難以估計。病理上多表現(xiàn)為不同程度的系膜病變,硬化性病變輕,或表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化和間質(zhì)病變。在治療中我們采用雙倍劑量雷公藤多甙片(40mg 3/d),同時加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(AC
4、EI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AT1RA)。公藤多甙不僅能抑制機體的免疫系統(tǒng),還能通過抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF),改善腎小球濾過膜的通透性,減少蛋白尿。ACEI/AT1RA通過抑制腎內(nèi)RAS系統(tǒng),發(fā)揮其多重效應(yīng)。不少患者在經(jīng)過治療后,蛋白尿可以明顯減少或轉(zhuǎn)陰,鏡下血尿程度減輕或消失。這類患者在隨訪中要注意觀察血壓和腎功能的變化。一旦出現(xiàn)高血壓及腎功能不全,則應(yīng)按第3型處理。3 腎功能不全伴/不伴高血壓型 此型患者突出的表現(xiàn)是腎功能不全有或無高血壓,尿檢可以有血尿及蛋白尿,也可以有孤立性肉眼血尿,腎活檢常表現(xiàn)為較多的硬化性病變,局灶節(jié)段性硬化以及較重的腎間質(zhì)病變。治療上重點
5、是控制高血壓、延緩腎功能惡化。常用鈣拮抗劑,ACEI及AT1RA,力求把血壓控制在16.0/10.7kPa(120/70mmHg)左右,同時加用大黃素制劑。大黃素能抑制系膜細胞增生,抑制細胞外基質(zhì)產(chǎn)生和組織纖維化,延緩腎功能不全的進展。這型患者治療的重點放在保護腎功能上,此型病例如進展至后期則基本上按慢性腎功能衰竭處理。4 腎病綜合征型/或大量蛋白尿型 這類患者,尤其是初治病例及腎活檢顯示單純輕度系膜增生者,用足量強的松(0.8～1mg/kg·d-1)誘導(dǎo)治療,大多能收到良好的療效。對減撤藥物過程中病情復(fù)發(fā)者,可給予細胞毒藥物聯(lián)合治療。一些對激素治療反應(yīng)不佳或無效的患者,其腎臟組織學(xué)改變往
6、往呈局灶節(jié)段性腎小球硬化和(或)較重的腎小管間質(zhì)病變。對此類患者,我們采用上述雙倍劑量雷公藤多甙片,ACEI/AT1RA和大黃素治療,部分患者同樣能達到良好的療效。5 血管炎型 腎臟組織學(xué)表現(xiàn)常為新月體形成,伴腎小球毛細血管袢壞死和(或)間質(zhì)血管炎病變。此類病變?nèi)绮患右钥刂?其進行性發(fā)展必將導(dǎo)致腎功能的損害。在治療上應(yīng)按腎臟血管炎給予積極的治療措施。以往我們多采用甲基強的松龍(0.5～1.0g/d,靜滴3天),繼之以環(huán)磷酰胺(1.0g/月,靜滴,連續(xù)用6個月后,改為1.0g/3月,總累積量8～10g)的治療方案。在將霉酚酸酯(MMF)用于狼瘡性腎炎治療的臨床觀察中。我們發(fā)現(xiàn)MMF對伴血管炎
7、病變的狼瘡性腎炎患者療效顯著。有關(guān)基礎(chǔ)研究也證實了MMF對內(nèi)皮細胞功能有多種影響。目前,我們主張對這類患者在甲基強的松龍沖擊治療后,給予MMF(1.5～2.0g/d)和中小劑量的強的松。MMF治療6～12個月后可將劑量減至1.0g/d。110g/d的劑量持續(xù)應(yīng)用半年,然后減至0.75g/d維持,總療程2年。需要指出的是,IgAN是一個免疫病理的診斷名詞。它的診斷離不開腎穿刺活檢。它的治療同樣離不開腎臟病理學(xué)檢
