向志勇-跟骨骨折

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跟骨骨折骨傷三科向志勇2022/8/241

1流行病學(xué)跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易發(fā)生骨折的跗骨，占跗骨骨折的60%移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折發(fā)生于21-45歲的男性，且主要發(fā)生于工人7%-15%的跟骨骨折屬于開放性骨折2022/8/242

2跟骨是足部最大的跗骨,其復(fù)雜的幾何形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)使之能承受復(fù)雜的應(yīng)力而不致于疲勞損傷。但瞬間而強(qiáng)大的暴力造成的跟骨骨折,常因其復(fù)雜而多樣的變化而使其治療存有較大的爭(zhēng)論。2022/8/243

3解剖：上關(guān)節(jié)面有三個(gè)部分和距骨形成關(guān)節(jié)；后關(guān)節(jié)面是最大的關(guān)節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關(guān)節(jié)面位于前內(nèi)側(cè)的載距突上。前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面之間，和距骨溝構(gòu)成跗骨竇。跟骨載距突在內(nèi)側(cè)支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來。踇長(zhǎng)屈肌腱從載距突下方經(jīng)過。腓骨長(zhǎng)短肌腱從跟骨外側(cè)和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)。42022/8/24

4功能與解剖全身最大的跗骨，薄層的皮質(zhì)骨包繞豐富的松質(zhì)骨，屬不規(guī)則骨2022/8/245

5跟腱腓骨長(zhǎng)短肌腱踇長(zhǎng)屈肌腱動(dòng)脈Sural神經(jīng)跖神經(jīng)分歧韌帶三角韌帶骨間韌帶2022/8/246

6功能與解剖跟骨的作用1負(fù)重50％2022/8/247

7功能與解剖上方三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨下的三個(gè)關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)2022/8/248

8功能與解剖2距下關(guān)節(jié)的作用相當(dāng)于在脛骨與跟骨之間多了一個(gè)鉸鏈三個(gè)關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)中心是同一單軸。該軸位于跟骨后外緣下方向上向內(nèi)至距骨頸。由于后關(guān)節(jié)面的走行是斜行，因此距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)是復(fù)合運(yùn)動(dòng)，跖屈－內(nèi)收－內(nèi)旋，背伸－外展－外旋。因此，距下關(guān)節(jié)損傷后容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)代償性活動(dòng)增加。2022/8/249

92022/8/2410

102022/8/2411

11損傷機(jī)制軸向暴力：多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)的跟骨骨折由高處墜落產(chǎn)生的暴力導(dǎo)致。距骨由暴力下壓跟骨產(chǎn)生骨折，而跟骨由一側(cè)較薄的皮質(zhì)骨殼包繞松質(zhì)骨構(gòu)成。在機(jī)動(dòng)車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側(cè)而產(chǎn)生。扭轉(zhuǎn)暴力可能是關(guān)節(jié)外跟骨骨折的產(chǎn)生原因之一，特別是在前突、內(nèi)側(cè)突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生幾率較高。122022/8/2412

12損傷機(jī)制向內(nèi)下方擠壓的距骨對(duì)跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個(gè)骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）2022/8/2413

13損傷機(jī)制及分類撕脫應(yīng)力分歧韌帶（跟骰韌帶）2022/8/2414

14損傷機(jī)制及分類壓縮應(yīng)力壓縮性骨折剪切應(yīng)力2022/8/2415

15損傷機(jī)制及分類剪切應(yīng)力導(dǎo)致初級(jí)骨折線2022/8/2416

16損傷機(jī)制及分類暴力繼續(xù)作用骨折線向后延伸，導(dǎo)致舌形骨折骨折線向后上延伸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮骨折2022/8/2417

17分類關(guān)節(jié)外骨折跟骨結(jié)節(jié)骨折前結(jié)節(jié)骨折載距突骨折跟骨體骨折2022/8/2418

18分類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折舌形骨折關(guān)節(jié)面壓縮骨折2022/8/2419

19臨床評(píng)估病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷后的前36小時(shí)。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內(nèi)側(cè)。認(rèn)真檢查軟組織情況和血管神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因?yàn)楣墙钅な揖C合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。2022/8/2420

20軟組織的處理后足的骨膜皮膚組織袖應(yīng)被視為一個(gè)器官，需要立即進(jìn)行積極的治療，而不論骨折的最終治療方案如何。冰敷彈力繃帶，石膏襯墊抬高患肢重視兩種情況，需立即處理1.舌狀骨折或者跟骨結(jié)節(jié)骨折，移位骨折片可能損害軟組織，皮膚，必須早期復(fù)位固定。2.水皰形成，血性水皰意味著更深層次的軟組織損傷。手術(shù)切口應(yīng)避開此區(qū)域。傷后5-7天軟組織腫脹消退以后再行手術(shù)治療2022/8/2421

21合并損傷50%的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直覺判斷這些損傷在高能量損傷中更多見。雙側(cè)跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。2022/8/2422

22放射學(xué)評(píng)估可疑跟骨骨折的病人的最初影像學(xué)評(píng)估包括后足的側(cè)位片，足的前后位片，Harris周圍片和踝關(guān)節(jié)的相關(guān)X片。2022/8/2423

23影像學(xué)檢查正位側(cè)位CT2022/8/2424

24側(cè)位片Bohler角：前突最高點(diǎn)、后關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)的連線與后關(guān)節(jié)面的切線至跟骨結(jié)節(jié)的上緣的連線的夾角。Bohler角正常值在20-40°之間，角度的減少表明承受重量的后關(guān)節(jié)面的塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側(cè)的兩個(gè)皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，其中一個(gè)沿著后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣走形，另一個(gè)延伸到跟骨前突的頂點(diǎn)。Gissane角正常在95-105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側(cè)突下方觀察到。Gissane角的增大意味著后關(guān)節(jié)面的塌陷。2022/8/2425

25功能與解剖2022/8/2426

26Gissane角Bohler角2022/8/2427

27側(cè)位片關(guān)節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)。2022/8/2428

28Harris軸位片初級(jí)骨折線內(nèi)側(cè)粉碎骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形2022/8/2429

29Broden像的拍攝體位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的Broden像對(duì)于踝關(guān)節(jié)來講是非常完美的踝穴位片黑色箭頭顯示初級(jí)骨折線紅色箭頭顯示移位的上外側(cè)骨折塊2022/8/2430

30CTCT圖像包括軸位像、30°半冠狀位像及矢狀位像。3-5mm厚的切片才能滿足對(duì)骨折細(xì)節(jié)的分析冠狀位像(和跟骨后關(guān)節(jié)面垂直)提供后關(guān)節(jié)面、載距突、足跟外形和腓骨長(zhǎng)短肌腱及踇長(zhǎng)屈肌腱位置等相關(guān)信息軸位像（和足底平行）顯示跟骰關(guān)節(jié)面、后關(guān)節(jié)面的前下部分及載距突的相關(guān)信息矢狀位像（重建）顯示后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及前突的相關(guān)信息2022/8/2431

31CT30°半冠狀位CT。后關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面臺(tái)階形成，骨折塊旋轉(zhuǎn)、分離。跟骨結(jié)節(jié)的楔形擠壓作用使關(guān)節(jié)面分離。外側(cè)壁爆裂2022/8/2432

32分型關(guān)節(jié)外骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型2022/8/2433

33關(guān)節(jié)外骨折不累積后關(guān)節(jié)面占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（BifurcateLigment)和骨間韌帶（interosseousligaments），進(jìn)而導(dǎo)致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側(cè)位片和斜位片可鑒別。2022/8/2434

34352022/8/2435

35關(guān)節(jié)外骨折跟骨結(jié)節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質(zhì)疏松的病人。偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側(cè)位片上可觀察到。內(nèi)側(cè)突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴(yán)重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進(jìn)行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關(guān)節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關(guān)節(jié)面未受累。2022/8/2436

36關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型A-C關(guān)節(jié)塌陷D-F舌形骨折2022/8/2437

37Essex-Lopresti分型初級(jí)骨折線距骨的后外側(cè)緣從跟骨后關(guān)節(jié)面斜行裂開跟骨。骨折線從前外側(cè)的Gissane角處或跟骰關(guān)節(jié)處開始向后內(nèi)。。。Posteriorly,thefracturemovesfromplantarmedialtodorsallateral,產(chǎn)生兩個(gè)骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）前內(nèi)骨折塊很少粉碎，并通過三角韌帶和骨間韌帶固定在距骨上后外側(cè)骨折塊通常在跟骨外上方粉碎并移位，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面的不平整，并產(chǎn)生跟骨短縮和增寬。2022/8/2438

38Essex-Lopresti分型次級(jí)骨折線持續(xù)的壓縮暴力，導(dǎo)致額外的粉碎骨折，產(chǎn)生后關(guān)節(jié)面的側(cè)方骨塊并從跟骨結(jié)節(jié)上分離。舌形骨折：次級(jí)骨折線從關(guān)節(jié)面下向后延伸至跟骨結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)塌陷：次級(jí)骨折線剛好延伸至關(guān)節(jié)面的后方。2022/8/2439

39Essex-Lopresti分型持續(xù)的軸向暴力導(dǎo)致載距突向內(nèi)側(cè)移位，致使足跟短縮和增寬。在這種情況下，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊可向內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生內(nèi)翻畸形。距骨的后外緣可使游離的后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊壓縮至跟骨結(jié)節(jié)中，最大旋轉(zhuǎn)角度達(dá)90°。這導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁的爆裂，可向前延伸至跟骰關(guān)節(jié)面。當(dāng)距骨的外側(cè)緣繼續(xù)向下塌陷，可進(jìn)一步導(dǎo)致其他的骨折線。2022/8/2440

40Sanders分型2022/8/2441

41Sanders分型基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關(guān)節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線：A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應(yīng)有4快：外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)及載距突2022/8/2442

42Sanders分型Ⅰ型：所有的無移位骨折，不管其骨折線的數(shù)量。Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，根據(jù)骨折線的位置可進(jìn)一步分為ⅡA、ⅡB及ⅡC三個(gè)亞型。Ⅲ型：三部分骨折，中央有塌陷的骨折塊，根據(jù)骨折線的位置可進(jìn)一步分為ⅢAB、ⅢAC及ⅢBC三個(gè)亞型。Ⅳ型：關(guān)節(jié)面的四部分骨折，嚴(yán)重粉碎骨折。2022/8/2443

43Sanders分型2022/8/2444

442022/8/2445

45癥狀與體征腫、痛、於斑平足畸形、跟骨外翻畸形局部壓痛下地負(fù)重困難用力按壓可聞及骨擦音，感骨異?；顒?dòng)2022/8/2446

46治療即使有充分的復(fù)位及治療，跟骨骨折仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪失或慢性疼痛。關(guān)于治療存在許多爭(zhēng)議，手術(shù)及非手術(shù)指征并不明確。2022/8/2447

47非手術(shù)治療手術(shù)指證包括無移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骰關(guān)節(jié)面累積少于25%的前突骨折嚴(yán)重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術(shù)的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放傷或危及生命的損傷。2022/8/2448

48非手術(shù)治療最初的治療包括BulkyJones敷料。非手術(shù)治療包括支持性?shī)A板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預(yù)塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時(shí)穿彈力襪以緩解水腫。早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，非負(fù)重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。2022/8/2449

49關(guān)節(jié)外骨折常不需要手術(shù)前結(jié)節(jié)骨折骨折片小-保守治療，大-手術(shù)復(fù)位固定，陳舊性有癥狀者手術(shù)切除跟骨結(jié)節(jié)骨折無移位或少量移位、跟骨跖屈位固定，移位大者手術(shù)切開復(fù)位螺絲釘固定2022/8/2450

50手術(shù)治療適應(yīng)癥移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累積后關(guān)節(jié)面累積跟骰關(guān)節(jié)面超過25%的前突骨折跟骨結(jié)節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折512022/8/2451

51手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間需在受傷后3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（骨折早期愈合之前）手術(shù)需在軟組織腫脹消退之后開始（皮紋征WeinklesSign）2022/8/2452

52載距突骨折無移位骨折小腿石膏固定,移位骨折手法復(fù)位內(nèi)翻跖屈位復(fù)位固定,大骨折塊也可考慮手術(shù)治療,不要切除跟骨體骨折根據(jù)骨折移位程度,行保守鋼針撬撥/或手術(shù)治療2022/8/2453

53關(guān)節(jié)內(nèi)骨折三種意見功能療法適合于無移位/年齡大/功能要求低的患者距下關(guān)節(jié)融合陳舊性距下關(guān)節(jié)炎跟骨撬撥對(duì)中央塌陷型、粉碎型整復(fù)效果較差，且易發(fā)生撬撥后的重新塌陷手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)2022/8/2454

542022/8/2455

552022/8/2456

56關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療前突骨折CT顯示跟骰關(guān)節(jié)面累積超過25%的前突骨折可行手術(shù)治療。最終治療可通過小螺釘或微骨折螺釘實(shí)現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術(shù)后10-12周內(nèi)不能穿普通鞋子2022/8/2457

57關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的劇烈收縮（低能量絆倒時(shí)產(chǎn)生的足的強(qiáng)力背伸），產(chǎn)生大小不等的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。手術(shù)適應(yīng)癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險(xiǎn)；2、骨折的后方過于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關(guān)節(jié)面手術(shù)治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術(shù)）2022/8/2458

58關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療跟骨體骨折真正的未累積距下關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（＜1cm）可以早期活動(dòng)，傷后10-12周之內(nèi)避免負(fù)重。移位明顯的骨折并導(dǎo)致內(nèi)外翻畸形、外側(cè)肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結(jié)節(jié)移位的，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2022/8/2459

59關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療內(nèi)側(cè)或外側(cè)突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無移位的骨折可通過短腿負(fù)重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當(dāng)骨折有移位時(shí)，可以考慮行閉合手法復(fù)位。2022/8/2460

60關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（CanadianOrthopaedicTraumaSociety）的一項(xiàng)臨床研究通過對(duì)比移位的關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折的手術(shù)和非手術(shù)治療，得出如下結(jié)論：通過手術(shù)治療獲得最佳結(jié)果的人群：女性、年輕成人、工作強(qiáng)度低的人群、無工人補(bǔ)償?shù)牟∪?、Bohler角丟失較小的病人（損傷較輕）及術(shù)后CT顯示骨折已解剖復(fù)位的病人。非手術(shù)治療的病人因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎接受距下關(guān)節(jié)融合的幾率比手術(shù)治療的病人高5.5倍。2022/8/2461

61關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目標(biāo)包括：1.恢復(fù)前突正常的方向以及前中關(guān)節(jié)面與骰骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系，恢復(fù)足的外側(cè)柱。2.重建跟骨的后關(guān)節(jié)面，使之在Gissane角處與跟骨前突連接。3.糾正跟骨結(jié)節(jié)的短縮、內(nèi)翻和增寬。4.連接跟骨結(jié)節(jié)和后關(guān)節(jié)面以及前突的下緣。5.必要時(shí)植骨充填松質(zhì)骨缺損，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。6.無張力下關(guān)閉切口。2022/8/2462

62關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目標(biāo)包括：距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位Bohler角的恢復(fù)跟骨的正常寬度和高度的恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正2022/8/2463

63關(guān)節(jié)內(nèi)骨折側(cè)臥位外側(cè)L-型切口，避免損傷Sural神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端復(fù)位后關(guān)節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁。通過糾正內(nèi)翻畸形恢復(fù)跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側(cè)，起到支撐鋼板作用2022/8/2464

64手術(shù)體位側(cè)臥位漂浮體位652022/8/2465

65外側(cè)廣泛切口：起點(diǎn)為外踝上2cm及跟腱外側(cè)緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點(diǎn)，并向上成角，以便于探查跟骰關(guān)節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長(zhǎng)短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱及皮瓣2022/8/2466

66使用斯氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側(cè)壁暫時(shí)移去外側(cè)壁以利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位用骨膜起子撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復(fù)后足的對(duì)位對(duì)線最后將外側(cè)壁復(fù)位2022/8/2467

67如果牽引效果不佳？存在問題跟骨周圍皮膚緊張跟骨結(jié)節(jié)卡壓及內(nèi)翻畸形較重克氏針強(qiáng)度不夠，牽引過程變彎單根克氏針不易掌控克氏針對(duì)骨折的切割并損傷周圍皮膚軟組織解決方案用骨膜起子插進(jìn)骨折塊之間形成光滑的斜坡從外側(cè)向內(nèi)側(cè)擠壓跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)向外抽出骨膜起子術(shù)中透視觀測(cè)復(fù)位情況2022/8/2468

68L兩枚克氏針臨時(shí)固定外上骨塊恢復(fù)Gissane角，將外側(cè)壁復(fù)位。側(cè)位透視顯示跟骰關(guān)節(jié)面的復(fù)位，Gissane角和Bohler角的恢復(fù)。Broden位透視顯示外上關(guān)節(jié)骨折塊仍未復(fù)位。軸位像顯示克氏針維持跟骨結(jié)節(jié)位置，但內(nèi)翻畸形未糾正。2022/8/2469

69復(fù)位確切后，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘拉力固定關(guān)節(jié)面，適當(dāng)向跖側(cè)（避免穿透關(guān)節(jié)面）、前方固定（拉住載距突）。復(fù)查關(guān)節(jié)面平整。側(cè)位片確定薄鋼板的大小。軸位片及Broden位片顯示骨折完全解剖復(fù)位。三個(gè)主要固定區(qū)域：前突、后結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)面。固定螺釘：松質(zhì)骨螺釘：螺距大但不易固定小骨塊，靠近骨折線處時(shí)螺釘失效皮質(zhì)骨螺釘：2.7-3.5小直徑皮質(zhì)骨釘容易吃住小骨塊，配合使用滑動(dòng)孔。2022/8/2470

70在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長(zhǎng)短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動(dòng)，如順利通過，說明腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘撕脫，術(shù)后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠(yuǎn)端后緣小切口顯露腱鞘，用sutureanchor固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。2022/8/2471

71關(guān)節(jié)內(nèi)骨折據(jù)報(bào)道，舌形骨折通過經(jīng)皮克氏針（Essex-Lopresti手法）和拉力螺釘固定技術(shù)治療，效果良好。2022/8/2472

72如果舌形骨折未累及關(guān)節(jié)面，可行撬撥術(shù)如累及關(guān)節(jié)面，則需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2022/8/2473

73關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、復(fù)位不佳的跟骨骨折一期行距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)在部分高能量損傷引起的跟骨骨折中產(chǎn)生良好預(yù)后。2022/8/2474

74術(shù)后處置1、早期有專業(yè)指導(dǎo)的距下關(guān)節(jié)功能鍛煉；2、術(shù)后8-12周避免下地負(fù)重；3、3月后才能完全下地負(fù)重。2022/8/2475

75病例介紹患者謝擁軍，男性，33歲主訴：左足跟部腫痛伴活動(dòng)受限半天余；現(xiàn)病史：患者自訴于半天前，患者不慎從高處摔下，足跟落地后突感疼痛厲害，傷后活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)匚醋鋈魏翁幚?，行X線提示：左跟骨骨折；經(jīng)門診擬“跟骨骨折”收治于我科；入院以來，患者表現(xiàn)痛苦，精神、食欲、睡眠一般，二便正常，無發(fā)熱。2022/8/2476

76病例介紹手術(shù)治療左跟部外側(cè)作長(zhǎng)約12.0cm“L”行切口，依次切開各層，將皮膚軟組織向近端掀起，保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌腱，顯露跟骨外側(cè)、距下關(guān)節(jié)面，術(shù)中見：跟骨塌陷，變寬，見多條骨折線，未累及關(guān)節(jié)面，清理骨折斷端，直視下整復(fù)骨折滿意，外側(cè)置一塊13孔Ⅲ型跟骨解剖鋼板，逐一用7枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，觀：骨折端穩(wěn)定，C臂機(jī)下觀：跟距角恢復(fù)滿意，距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后復(fù)查X線片2022/8/2477

77病例介紹患者劉紅英，女性，61歲主訴：扭摔傷致右足踝部腫痛、活動(dòng)受限1天。現(xiàn)病史：患者自述，于昨天中午在家不慎扭摔傷致右足踝部腫痛，不能行走，傷后未做特殊處理，今感右足踝部腫痛加重，遂入我院就診。右足踝部X線片+CT片示：右跟骨粉碎性骨折，距下關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)面損傷。為進(jìn)一步治療，門診擬“右跟骨骨折”收住我科?，F(xiàn)癥見：精神可，食納一般，兩便正常，神清合作，訴右足部腫痛。2022/8/2478

78病例介紹患者胡吉春，男性，38歲主訴：摔傷致右足部腫脹疼痛，伴活動(dòng)受限2天?，F(xiàn)病史：患者自訴于2天前在家不慎摔倒，右足落地，當(dāng)即感右足踝部腫脹，疼痛，不能正常站立及行走，當(dāng)時(shí)未做特殊處理，立即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)檢查示：右跟骨骨折。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療。門診遂擬診“右跟骨骨折”收入我科住院。癥見：患者神志清楚，精神尚可，訴右足部腫脹疼痛，伴活動(dòng)受限，飲食、睡眠可，無畏寒發(fā)熱，大小便正常。2022/8/2479

79病例介紹患者胡吉春，男性，38歲主訴：摔傷致右足部腫脹疼痛，伴活動(dòng)受限2天。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X片骨折愈合，足底有異物頂壓感，要求取出內(nèi)固定物2022/8/2480

80并發(fā)癥切口不愈合：最常發(fā)生于切口的拐角處，精細(xì)的軟組織保護(hù)技術(shù)及縫合時(shí)避免軟組織損傷可避免切口不愈合。可通過濕敷料-干敷料轉(zhuǎn)換、皮膚移植或肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法治療。跟骨骨髓炎：可通過術(shù)前軟組織腫脹徹底消退避免。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)）：反映了除骨折移位及粉碎外關(guān)節(jié)面受累的程度，所以可發(fā)生于解剖復(fù)位的骨折，可通過注射藥物或支具治療，或最終需要關(guān)節(jié)融合。足跟變寬：一定程度的足跟變寬可可以預(yù)料的。可導(dǎo)致外側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌腱或腓骨的撞擊征。可通過外側(cè)壁切除或內(nèi)固定物取出治療。2022/8/2481

81并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)活動(dòng)功能丟失：無論手術(shù)或非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見。腓骨長(zhǎng)短肌腱炎：常見于非手術(shù)治療，由外側(cè)撞擊引起。慢性疼痛：無論手術(shù)或非手術(shù)治療，許多病人出現(xiàn)足跟慢性疼痛進(jìn)而導(dǎo)致全身虛弱；許多病人無法返回工作反射性交感性萎縮：手術(shù)或非手術(shù)治療皆可發(fā)生。2022/8/2482

82謝謝!2022/8/2483