消化性潰瘍護(hù)校

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消化性潰瘍(pepticulcer)北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科李莉授課對(duì)象-護(hù)校高職班

1概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷及治療護(hù)理診斷和護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施和健康教育教學(xué)目標(biāo)

2糜爛潰瘍疾病概述

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4定義消化性潰瘍：各種原因引起的消化道黏膜被胃酸/胃蛋白酶自身消化而產(chǎn)生的潰瘍。

5胃潰瘍（GastricUlcer）消化性潰瘍十二指腸潰瘍（DuodenalUlcer）

6gastriculcerduodenalulcer正常胃粘膜正常十二指腸球粘膜疾病概述

721-50歲其他年齡流行病學(xué)

8病因和發(fā)病機(jī)制EtiologyandPathogenesis

9Aggressivefactors（攻擊因子）胃酸、胃蛋白酶幽門(mén)螺桿菌感染非甾體類藥物膽鹽、乙醇其他藥物等Repairingfactors（防御因子）粘液、粘膜屏障粘膜血流前列腺素表皮生長(zhǎng)因子等平衡學(xué)說(shuō)

10攻擊因子增強(qiáng)+防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)防御因子減弱

11消化性潰瘍PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽門(mén)螺桿菌主要攻擊因子

122005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者M(jìn)arshall和Warren

13幽門(mén)螺桿菌感染的臨床觀察證據(jù)：1.DU感染率90~100%，GU感染率80~90%2.Hp感染者發(fā)生PU危險(xiǎn)性顯著增加3.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合4.根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率臨床表現(xiàn)主要攻擊因子

14消化性潰瘍PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽門(mén)螺桿菌主要攻擊因子

15非甾體抗炎藥物（NSAIDS）直接損傷粘膜（破壞粘膜屏障）抑制前列腺素合成（削弱粘膜保護(hù)）主要攻擊因子

16消化性潰瘍PhHpNSAIDSPh胃酸Hp幽門(mén)螺桿菌主要攻擊因子

17胃酸及胃蛋白酶胃蛋白酶原胃蛋白酶鹽酸蛋白分解粘膜損害潰瘍Ph<4胃酸是潰瘍發(fā)生的最終決定因素020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH主要攻擊因子

181.NOHPNOULCER2.NOACIDNOULCER3.NSAID–MUCOSALDAMAGE小結(jié)

191、消化性潰瘍的概念答：消化道黏膜在各種因素的作用下被胃酸/胃蛋白酶自身消化產(chǎn)生的潰瘍。2、平衡學(xué)說(shuō)答：“攻擊因子”(胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌、NSAID)的作用增強(qiáng),“防御因子”(粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子等)下降，使平衡失調(diào)，導(dǎo)致消化性潰瘍形成。思考題

20N=3998臨床表現(xiàn)10-15%患者以并發(fā)癥形式為首發(fā)表現(xiàn)

21餐前緩解進(jìn)餐疼痛發(fā)作胃潰瘍疼痛的節(jié)律性臨床表現(xiàn)

22疼痛進(jìn)食緩解十二指腸球部潰瘍疼痛的節(jié)律性臨床表現(xiàn)

23胃潰瘍與十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)的比較胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡年齡較大較年輕腹痛餐后痛為主饑餓痛、夜間痛胃酸正?；虻统８呗圆〕?，節(jié)律性上腹痛，周期性發(fā)作臨床表現(xiàn)

24潰瘍活動(dòng)時(shí)劍下壓痛潰瘍緩解時(shí)無(wú)體征體征

25球后潰瘍：發(fā)生在球至十二指腸乳頭之間的潰瘍癥狀類似十二指腸球部潰瘍易出血疼痛嚴(yán)重并持續(xù)，內(nèi)科治療效果差幽門(mén)管潰瘍：發(fā)生于幽門(mén)觀點(diǎn)潰瘍易發(fā)生梗阻易出血病情發(fā)展快，內(nèi)科治療效果差臨床表現(xiàn)

26復(fù)合性潰瘍（5%）同時(shí)發(fā)生潰瘍惡性機(jī)會(huì)少幽門(mén)梗阻發(fā)生率相對(duì)較高老年性潰瘍:可能癥狀不明顯易出現(xiàn)并發(fā)癥GU多，愈合慢無(wú)癥狀潰瘍：（15~35%）：查體發(fā)現(xiàn)或并發(fā)癥形式出現(xiàn)，在潰瘍維持治療中潰瘍復(fù)發(fā)50%可無(wú)癥狀，在NSAIDs誘發(fā)潰瘍中占30~40%+臨床表現(xiàn)

27內(nèi)鏡檢查可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷觀察藥物治療效果快速尿素酶試驗(yàn)可快速了解胃內(nèi)幽門(mén)螺桿菌情況內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查輔助檢查

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30快速尿素酶（簡(jiǎn)便快速、費(fèi)用低，侵入性首選）組織學(xué)（可直接觀察Hp的形態(tài)）培養(yǎng)和PCR（技術(shù)要求、費(fèi)用高，科研）13C-呼氣試驗(yàn)、14C-呼氣試驗(yàn)（敏感性和特異性高，無(wú)創(chuàng)檢查方法，根治復(fù)查首選）糞便H.pylori抗原幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)輔助檢查

31病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：80%～90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、變形－參考依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診診斷

321上消化道出血（（uppergastrointestinalbleeding）2穿孔（（perforation）3幽門(mén)梗阻（（pyloricobstruction）4癌變（（Oncogenesis）并發(fā)癥

33目的消除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。一般治療生活要有規(guī)律、工作勞逸結(jié)合、避免過(guò)度勞累和精神緊張進(jìn)餐定時(shí)、規(guī)律避免辛辣、過(guò)咸食物、濃茶、咖啡等治療

34抑酸和抗酸治療抗幽門(mén)螺桿菌治療黏膜保護(hù)劑NoPhNoUlcerNoHpNoUlcerUlcer藥物分類

35碳酸鈣、氧化鎂氫氧化鋁、三硅酸鎂碳酸氫鈉吸收性抗酸藥難吸收性抗酸藥抗酸藥復(fù)方制劑一般劑量難以促進(jìn)潰瘍愈合，故多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療

36抑酸藥物分類乙酰膽堿組胺胃泌素質(zhì)子泵胃泌素受體拮抗劑H2受體拮抗劑M1受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸藥

37Black也因此得到了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)4加快潰瘍愈合，減少了并發(fā)癥321該藥有強(qiáng)大的抑制胃酸作用，療效顯著1975年Black合成了H2受體拮抗劑（西咪替?。〣lack等從1964年到1972年發(fā)現(xiàn)H2受體5抑酸藥H2受體拮抗劑

38DU療程4-6周；GU療程6-8周PPI（抑酸效果最強(qiáng)，PPI80-100%）奧美拉唑20mgQd-BID蘭索拉唑30mgQd潘托拉唑40mgQd雷貝拉唑10mgQd新型PPI依萊拉唑、泰妥拉唑等新一類抑酸藥物：鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑通過(guò)可逆性和K+競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷質(zhì)子泵活性，起效更快，抑酸作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)抑酸藥

3990年代經(jīng)典三聯(lián)療法Hp根除率可達(dá)85-90%近年標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率明顯降低：遺傳因素、依從性、藥物副作用及菌種耐藥性國(guó)際上新推薦的根除方案:序貫療法:前5天PPI+阿莫西林后5天PPI＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d伴同療法：同時(shí)PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑左氧氟沙星三聯(lián)方案：全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限抗Hp治療

40Hp陽(yáng)性PPI或H2RADU4~6周GU6~8周抗菌藥物二種10-14天Hp陰性PPI或H2RADU4~6周GU6~8周GU治療胃粘膜保護(hù)劑反復(fù)發(fā)作者可用H2受體拮抗劑維持治療1年內(nèi)科治療方案

41(一)上腹痛與潰瘍有關(guān)(二)營(yíng)養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量與攝入量少、吸收障礙有關(guān)(三)知識(shí)缺乏缺乏潰瘍防病知識(shí)(四)焦慮與潰瘍反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)有關(guān)(五)潛在并發(fā)癥出血、穿孔、幽門(mén)梗阻護(hù)理診斷

42一、健康史患病時(shí)間、起病情況、病程長(zhǎng)短、診斷治療經(jīng)過(guò)誘發(fā)和緩解因素是否服用對(duì)胃腸道粘膜有刺激的藥物有無(wú)精神緊張或情緒激動(dòng)上腹痛的部位、性質(zhì)、與季節(jié)的關(guān)系，有無(wú)空腹痛、夜間痛有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、納差、嘔血、黑便飲食習(xí)慣、煙酒嗜好復(fù)發(fā)原因護(hù)理評(píng)估

43二、心理-社會(huì)狀況有無(wú)焦慮、恐懼、抑郁評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，是否經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療，疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生了解病人職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況三、身體評(píng)估一般狀態(tài)：血壓、脈搏、呼吸，有無(wú)表情痛苦、面色蒼白、大汗淋漓營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)消瘦、貧血貌、記錄體重腹部體征：上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、胃腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音減弱或消失護(hù)理評(píng)估

44四、輔助檢查1.胃鏡2.幽門(mén)螺桿菌3.糞潛血4.血常規(guī)護(hù)理評(píng)估

45一、休息和體位輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微的工作急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息二、飲食選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物急性活動(dòng)期少食多餐以偏堿性食物為宜忌食生冷油炸，濃茶等刺激性食品飲料護(hù)理措施

46三、心理護(hù)理為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激多與病人交談，使病人了解誘因、疾病過(guò)程和療效使患者增強(qiáng)信心，克服焦慮緊張心理四、病情觀察1.腹痛規(guī)律、特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、時(shí)間，與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系2.定時(shí)測(cè)量生命征，觀察面色、嘔吐物、糞變量、性狀、顏色護(hù)理措施

47五、對(duì)癥護(hù)理1.幫助病人認(rèn)識(shí)和去除誘因2.腹痛的監(jiān)測(cè)3.減輕疼痛的護(hù)理六、用藥護(hù)理1.抑制胃酸藥：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑2.粘膜保護(hù)劑-鉍劑可使大便發(fā)黑，有蓄積作用3.根除幽門(mén)螺桿菌藥物護(hù)理措施

48出血(1)有出血先兆立即通知醫(yī)生(2)立即平臥，頭偏向一側(cè)，并建立靜脈通路。(3)觀察生命體征(T、P、R、BP、尿量、肢端皮膚溫度等）。(4)觀察大便顏色、性質(zhì)、量及嘔血是否停止。(5)遵醫(yī)囑給止血藥(如口服凝血酶)。(6)嘔血后予口腔護(hù)理。(7)出血量超過(guò)1500ml,緊急輸血,補(bǔ)充血容量,吸氧,用止血藥并發(fā)癥護(hù)理

49穿孔(1)立即禁食禁水。(2)留置胃管,進(jìn)行胃腸減壓。(3)建立靜脈通路，做好術(shù)前準(zhǔn)備(備血、備皮、皮試等）。并發(fā)癥護(hù)理

50幽門(mén)梗阻(1)輕者進(jìn)流質(zhì)軟食。(2)重者禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓。(3)觀察嘔吐物量、性質(zhì)、氣味、準(zhǔn)確記錄出入量。(4)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì),維持水酸堿平衡。(5)必要時(shí)3%鹽水洗胃(6)完全性梗阻應(yīng)手術(shù),作好術(shù)前準(zhǔn)備癌變行X線鋇餐或胃鏡檢查；盡早手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理

51一、活動(dòng)與休息指導(dǎo)合理安排休息時(shí)間、充足睡眠生活有節(jié)律、勞逸結(jié)合避免過(guò)度緊張保持良好心態(tài)換季時(shí)注意保暖二、飲食指導(dǎo)定時(shí)進(jìn)餐，不宜過(guò)飽戒煙戒酒健康教育

52三、心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人了解緊張焦慮心理可增加胃酸分泌,誘發(fā)疼痛加重或潰瘍復(fù)發(fā)指導(dǎo)病人放松，保持樂(lè)觀精神四、活動(dòng)與休息指導(dǎo)根據(jù)病情掌握活動(dòng)量餐后避免劇烈活動(dòng)防止體位性低血壓夜間痛可加服抑酸劑健康教育

53五、用藥指導(dǎo)服藥方法、時(shí)間了解藥物的不良反應(yīng)六、出院指導(dǎo)注意飲食，避免緊張正規(guī)治療，按療程服藥禁用/慎用非甾體性消炎藥，注意保暖勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉出院帶藥：介紹藥名、劑量、服法門(mén)診隨訪健康教育

54謝謝聆聽(tīng)